LAPORAN PENDAHULUAN STRIKTUR ESOFAGUS

LAPORAN PENDAHULUAN

STRIKTUR ESOFAGUS

A. DEFINISI

Striktur esofagus merupakan penyempitan lumen esofagus karena terbentuknya fibrosis pada dinding esofagus, biasanya terjadi akibat inflamasi dan nekrosis karena berbagai penyebab.

Stenosis esofagus adalah penyempitan lumen esofagus karena tumor atau penyebab lain.

Striktur esofagus adalah penyempitan lumen esofagus yang menyebabkan 30% keluhan disfagia. 

B. ETIOLOGI

1.  Striktur esofagus dapat terjadi kongenital atau didapat. Hal ini disebabkan oleh kerusakan pada dinding esofagus yang diikuti oleh penebalan lapisan-lapisan dinding esofagus dan terbentuknya jaringan parut.

2.  Kondisi ini diperkirakan akibat abnormalitas perkembangan embriogenik dari kanalisasi esofagus yang disebabkan oleh anoksia intrauterin.

3.  Striktur esofagus yang didapat terbagi menjadi dua yaitu striktur esofagus benigna dan maligna. Penyebab striktur esofagus benigna yang tersering adalah peptic esophageal striktur (70-80%) sedangkan striktur maligna paling sering disebabkan oleh keganasan esofagus terutama Squamous sel karsinoma dan adenokarsinoma.

Menurut Wang YG17 dkk (2002) yang melakukan penelitian terhadap 55 pasien striktur esofagus yang akan dilakukan dilatasi, didapatkan 25 pasien dengan striktur esofagus benigna dan 30 pasien dengan striktur maligna. Penyebab striktur esofagus benigna terbanyak adalah post anastomosis striktur sedangkan striktur esofagus maligna terbanyak disebabkan oleh keganasan pada esofagus bagian tengah.

C.  MANIFESTASI KLINIS

1.  Gejala kliniknya sudah terlihat pada bayi baru lahir berupa disfagia, muntah dan adanya aspirasi pneumoni.Kelainan ini dapat juga disertai dengan fistula trakeoesofagus dan atresia esofagus. Terdapat 3 tipe histologi dari stenosis esofagus kogenital yaitu :

1)  penebalan fibromuskuler

2)  Cartilaginous ring,

3)  membranous web.

2.  Disfagia merupakan gejala yang utama dari striktur

esofagus. Pada umumnya pasien mengeluhkan kesulitan menelan makanan padat. Lamanya disfagia, progresivitasnya dan ada atau tidaknya keluhan yang menyertainya seperti penurunan berat badan dan perdarahan, harus turut dievaluasi. Lamanya disfagia juga dapat digunakan sebagai parameter klinik dalam membedakan striktur maligna dan benigna, dimana pada striktur maligna disfagia biasanya terjadi akut, progresif dan disertai dengan penurunan berat badan sedangkan pada striktur benigna disfagia terjadi kronik, intermiten dan tidak progresif. Heartburn pada 75% penderita peptic stricture. Selain

itu juga ditemukan odinofagia, impaksi makanan dan nyeri dada.

  

D.  PATOFISIOLOGI

Terjadinya refluks esofagitis merupakan titik temu dari kondisi lambung serta mekanisme anti refluks dari esofagus bagian bawah refluks terjadi manakala tidak ada keseimbangan antara mekanisme anti refluks esofagus dan kondisi lambung Mekanisme anti refluks esofagus terletak pada sfingter esofagus bagian bawah (SEB); sedangkan kondisi lambung yang memungkinkan terjadinya refluks adalah: peningkatan volume lambung seperti setelah makan; lambatnya pengosongan lambung; peningkatan tekanan dalam lambung seperti pada obesitas, kehamilan, ascites.

Esofagus secara anatomis dibatasi kedua ujungnya dengan suatu sfingter. Sfingter krikofaringeus adalah sfingter bagian atas yang membatasi esofagus dengan farinks; fungsi utamanya adalah mencegah masuknya udara ke esofagus sewaktu menarik nafas, sedangkan bagian bawah adalah sfingter esofagus bawah (SEB). Ia berfungsi menghalangi refluks cairan lambung masuk ke esofagus. SEB merupakan otot sirkular yang terletak di bagian bawah esofagus, tepatnya sekitar 5 cm di atas perbatasan dengan lambung secara anatomis sfingter ini tidak berbeda dari bagian esofagus lainnya. Akan tetapi, secara fisiologis sfingter ini bersifat  tonis; berbeda dengan bagian tengah esofagus yang dalam keadaan normal senantiasa relaksasi. Pada saat terjadi gerakan peristaltik menelan, maka terjadi pelemasan sfingter otot sebelum gerakan peristaltik timbul. Dengan keadaan ini makanan yang ditelan dimungkinkan untuk didorong dengan mudah masuk ke lambung, Banyak penderita refluks memiliki tekanan SEB yang rendah dibanding populasi sehat dengan berbagai kemung-kinan penyebab beberapa penderita memiliki tekanan SEB normal, namun kemampuan relaksasi sfingter menurun sehingga memungkinkan terjadinya refluks.

E.  ANATOMI DAN FISIOLOGI ESOFAGUS

Esofagus adalah suatu tabung otot yang terbentang dari hipofaring (Cervikal 6) sampai ke lambung (Torakal 11) dengan panjang 23-25 cm pada dewasa.  Esofagus pada awalnya berada di garis tengah kemudian berbelok ke kiri dan kembali ke tengah setinggi mediastinum (T7)  kemudian berdeviasi ke kiri ketika melewati hiatus diafragma. Lengkungan esofagus dilihat dari sisi  anteroposterior mengikuti lengkungan dari vertebra torakal.⁹

Perkembangan esophagus dimulai pada minggu keempat pembuahan, dimana pada minggu tersebut terbentuk suatu diverticulum laringotrakea  pada bagian ventral dari foregut. Divertikulum tersebut terus berkembang  ke arah kaudal kemudian akan dipisahkan dari tabung laringotrakea oleh septum trakeoesofageal. Rekanalisasi dari tabung esophagus ini terus berkembang sampai minggu ke delapan.¹⁰

Pada esofagus normal terdapat 3 penyempitan (gambar 1) yaitu pada pertemuan antara faring dan esofagus (Cervikal 6 atau 15 cm dari incisivus atas), pada persilangan arkus aorta dan bronkus kiri  (Torakal 4-5  atau setinggi 25 cm dari incisivus atas) dan pada hiatus diafragma (Torakal 10 atau 40 cm dari incisivus atas).

Gambar 1: Anatomi esofagus dan jarak penyempitan  pada esofagus dari inscisivus atas.¹¹

umen esofagus mempunyai diameter yang berbeda  pada tiap-tiap lokasi serta mempunyai kemampuan elastisitas yang tinggi.  Ukuran diameter lumen esofagus pada masing-masing penyempitan

Tabel 1. Diameter Lumen Esofagus¹²

Lokasi	Diameter  Transversa  (mm)	Diameter  AP  (mm)
Krikofaring	23	17
Arkus aorta	24	19
Bronkus kiri	23	17
Diafragma	23	23

      

Dinding esofagus terdiri dari 4 lapisan dari dalam ke luar yaitu lapisan mukosa, submukosa, lapisan otot dan lapisan fibrosa. Pada Lapisan mukosa terdapat epitel gepeng bertingkat tidak berkeratin, lapisan submukosa terdapat serabut kolagen yang tebal dan serabut elastin serta kelenjer mukus dan plexus Meissner. Lapisan otot terdiri dari otot polos dan otot lurik. Pada sepertiga atas esofagus terdapat otot lurik dan sepertiga bawah terdapat otot polos, sedangkan sepertiga tengah terdapat campuran otot polos dan otot lurik. Otot bagian dalam mempunyai serat sirkuler sedangkan bagian luar mempunyai serat longitudinal. Serat sirkuler pada bagian bawah esofagus menebal membentuk spingter kardia. Plexus Myentericus Auerbach terdapat di antara kedua lapisan otot ini.¹²

 Esofagus diperdarahi oleh cabang tiroidea inferior dari trunkus tiroservikalis, dari aorta torakalis desenden, cabang gastrikus sinistra dari arteri celiac dan dari cabang phrenikus inferior sinistra dari aorta abdominal. Esofagus dipersarafi oleh serabut parasimpatis yang berasal dari nervus vagus dan serabut simpatis dari trunkus simpatikus. Aliran limfe dari esofagus segmen servikal, torakal dan abdominal, masuk ke  kelenjer servikal dalam, kelenjer mediastinum posterior dan kelenjer  gastrikus.⁹

Fungsi esofagus selain sebagai saluran makan, juga dalam proses menelan. Terdapat 3 fase proses menelan yaitu fase oral  (bucal), fase faringeal dan fase esophageal. Pada fase oral, makanan yang masuk ke dalam mulut dikunyah, dilubrikasi oleh saliva dan dirubah menjadi bolus kemudian didorong masuk ke faring dengan bantuan elevasi lidah ke palatum. Fase faringeal  dimulai bila bolus makanan ini telah berkontak dengan mukosa faring. Adanya reflek akan mendorong bolus memasuki orofaring, laringofaring dan terus ke esofagus. Pada saat ini hubungan ke nasofaring,  rongga mulut  dan laring akan tertutup.⁹

 Setelah makanan masuk ke esofagus, spingter atas esofagus akan tertutup dan dengan gerakan peristaltik akan mendorong bolus makanan ke bawah. Sebelum peristaltik ini sampai di bagian bawah esofagus, spingter bawah akan berelaksasi sehingga dapat menyebabkan lewatnya cairan ke lambung. Gerakan peristaltik pada bagian bawah esofagus akan mendorong bolus makanan ke lambung kemudian menutup spingter bawah esofagus, fase ini disebut fase esofageal. Spingter atas esofagus  berfungsi dalam proses menelan sedangkan spingter bawah berfungsi mencegah terjadinya refluks cairan lambung  ke esofagus. ⁹ 

F.  KOMPLIKASI

1.  Komplikasi Pada Gangguan Esofagus

2.  Syok

3.  Koma

4.  Edema laring

5.  Perforasi esophagus

6.  Aspirasi pneumonia

7.  Peradangan

8.  Erosi

9.  Pembentukan tukak

10.  Perdarahan

11.  Striktur

12.  Pembentukan jaringan parut.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a.  Endoskopi (gastroskopi dengan dilakukan : biopsi, sitologi, dilatasi)

b.  Esofagogram dengan menelan bahan kontras barium.

c.  Radiologi :foto toraks

d.  Laboratorium :JDL dan elektrolit

e. Tes Bernstein

f. Manometri

H.  PENATALAKSANAAN MEDIS

Secara garis besar dikelompokan menjadi penatalaksanaan striktur benigna dan penatalaksanaan striktur maligna.

 1)  Striktur Esofagus Benigna

a.  Dilatasi

Penatalaksanaan striktur esophagus benigna yang utama yaitu dilatasi.

Tujuan utama dilakukannya dilatasi esofagus adalah untuk meringankan gejala striktur esofagus, pemberian nutrisi oral dan menurunkan resikoaspirasi pneumoni. Disamping itu dilatasi juga berguna untuk gastroskopi diagnostic bila endoskop tidak mampu melewati striktur serta untuk membantu pemasangan stents esofagus

b.  Kontraindikasi dilatasi

Perforasi esophagus karena ini dapat memperbesar defek dan menyebabkan mediastinitis

Adanya penyakit kardio respiratori yang berat dan kelainan pembekuan darah

 2)  Striktur Esofagus Maligna

Pada striktur esofagus maligna, tujuan terapi adalah untuk mengatasi masalah disfagia yang disebabkan oleh tumor. Terapi pembedahan merupakan terapi utama pada striktur esofagus maligna. Terapi ini dilakukan pada tumor yang belum bermetastasis baik lokal maupun regional. Prosedur lain yang biasa digunakan adalah pemasangan stents, terapi laser dan brakiterapi.

Ø  Stents

Pemasangan stents pada striktur esofagus maligna merupakan terapi paliatif terhadap disfagianya. Umumnya dilakukan pada tumor yang berlokasi di bagian tengah dan distal esofagus, sedangkan tumor yang berlokasi di bagian proksimal agak sulit dilakukan, karena sulitnya penempatan stents dan tingginya resiko komplikasi yang bisa ditemukan seperti perforasi, aspirasi pneumoni dan seringnya pasien mengeluhkan nyeri serta adanya sensasi benda asing. Komplikasi akibat pemasangan stents pada striktur esofagus maligna sering terjadi disfagia berulang karena terjadinya migrasi stents dan tumbuhnya jaringan granulasi di sekitar stent.

Ø  Terapi Laser

Pada beberapa pusat pengobatan telah mencoba dilatasi striktur esophagus dengan laser terutama sebagai terapi paliatif pada striktur maligna. Terapi laser ini dapat mengatasi keluhan disfagia pada sekitar 70% pasien dengan striktur esophagus. Terapi ini dilakukan untuk mempertahankan patensi lumen esophagus dengan cara memasukan laser ke dalam lumen esophagus dengan bantuan endoskopi. Pada awalnya terapi dilakukan 2-3 kali seminggu sampai keluhan disfagia hilang. Kontraindikasi terapi ini yaitu pada tumor yang telah berinfiltrasi ke jaringan sekitar atau bila terdapat fistula esophagus. Komplikasi yang dapat terjadi berupa perforasi (2,3%).

  

I. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN

1.  Istirahat

2.  Diet

3.  Medikamentosa

  

J. OBAT-OBATAN

1)  Preparat antikolinergik

2)  Teofilin Progesteron

3)  Preparat antagonis kalsium

4)  Diazepam

5)  Preparat agonis

6)  Beta-adrenergis

7)  Preparat antagonis

8)  Alpha-adrenergis

  

DAFTAR PUSTAKA

 Monkemuller K, Kalauz M, Fry LC. Endoscopic Dilation of benign and malignant esophageal strictures. Gastrointest Endosc 2010, 27: 91-105

Siersema PD. Treatment option for Esophageal Strictures. Gastroenterology & Hepatology 2008,5(3):142-52

Simadibrata M. Striktur/stenosis esofagus dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Interna Publishing: 5Th ed. Jakarta;2009.p 493-6

Gillson S. Esophageal strictures, c 2010 [Update 2010 Nov 17;cited 2011 Nov 6]. Available from :heartburn.about. com/cs/articles/a/esoph stricture.htm

Mukherjee S. Esophageal stricture. c2009 [update 2009 Dec 29; cited 2011 August.16]. Available from : http:/emedicine.medscape.com/article/175098.