LAPORAN PENDAHULUAN ARITMIA VENTRIKULER

LAPORAN PENDAHULUAN

ARITMIA VENTRIKULER

A.    PENGERTIAN

Ø  Aritmia atau gangguan irama jantung merupakan jenis komplikasi yang paling seringterjadi selama infark miokardium, yang tim,bul sebagai akibat perubahan elektrofisiologi sel-sel miokardium.

Ø  Aritmia atau istilah lainya disritmia dapat juga didefinisikan sebagai gambaran irama jantung yang tidak memenuhi kriteria irama sinus ( sinus rhythm ), yaitu irama jantung normal, yang impulsnya berasal dari nodus SA, dan disalurkan melalui system hantaran yang utuh dan normal.

Ø  Aritmia ventrikel adalah suatu kelainan irama jantung yang terjadi akibat dari Gangguan pembentukan impuls di ventrikel sebagai akibat dari penguatan automatisitas dibawah nodus atrioventrikular sehingga menyebabkan perubahandalam kecepatan denyut ventrikel ( Buku ajar Kardiologi, FK UI, hal 275 )

B.   ETIOLOGI

            Penyebab yang paling umum dari aritmia ventrikel adalah penyakit miokard (iskemi dan infark), yang disertai dengan perubahan keseimbangan elektrolit, gangguan metabolisme, toksisitas obat dan vasospasme coroner. Karena implus berasal dari ventrikel, maka tidak melalui system konduksi yang normal melainkan jaringan otot ventrikel. Hal ini menimbulkan gambaran kompleks QRS yang lebar (< 0,12 detik)

            Penyebab dasar suatu aritmia sering sulit dikenali tetapi beberapa faktor aritmogenik berikut ini dapat menjadi perhatian :

1.    Hipoksia : miokardium yang kekurangan oksigen menjadi iritabel

2.    Iskemia : infark miokard dan angina menjadi pencetus

3.    Stimulasi simpatis : menguatnya otot tonus karena penyebab apapun (hypertiroid, gagal jantung kongesti, latihan fisik dll) dapat menimbulkan aritmia.

4.    Obat–obatan : efek dari pemberian obat–obatan digitalis atau bahkan obat-obatan anti arimia itu sendiri

5.    Gangguan elektrolit : ketidak seimbangan kalium, kalsium dan magnesium

6.    Bradikardi : frekuensi jantung yang sangat lambat dapat menjadi predisposisi aritmia

7.    Regangan (stretch) : hipertrofi ventrikel

Dua jenis komplikasi infark miokardium yang harus ditanggulangi adalah :

a.    Ketidakstabilan elektris atau aritmia

b.    Disfungsi mekanik atau kegagalan pompa jantung

C.   MANIFESTASI KLINIS

Tanda dan gejalan yang timbul pada pasien aritmia :

1.    Perubahan TD ( hipertensi atau hipotensi ); nadi mungkin tidak teratur; defisit nadi; bunyi jantung irama tak teratur, bunyi ekstra, denyut menurun; kulit pucat, sianosis, berkeringat; edema; haluaran urin menurun bila curah jantung menurun berat.

2.    Sinkop, pusing, berdenyut, sakit kepala, disorientasi, bingung, letargi, perubahan pupil.

3.    Nyeri dada ringan sampai berat, dapat hilang atau tidak dengan obat antiangina, gelisah

4.    Nafas pendek, batuk, perubahan kecepatan/kedalaman pernafasan; bunyi nafas tambahan (krekels, ronki, mengi) mungkin ada menunjukkan komplikasi pernafasan seperti pada gagal jantung kiri (edema paru) atau fenomena tromboembolitik pulmonal; hemoptisis.

5.    Demam; kemerahan kulit (reaksi obat); inflamasi, eritema, edema (trombosis siperfisial); kehilangan tonus otot/kekuatan

 Tanda – tanda aritmia ventrikel :

1.      Gambaran klinis

Pasien dengan aritmia, gejala awal yang sering ditemukan adalah :

a)      Palpitasi yaitu orang tersebut merasakan denyut jantungnya sendiri bertambah cepat atau

melambat.

b)    Tanda – tanda penurunan curah jantung seperti

§  Pasien mengeluh pusing yang disertai sinkop ( pingsan )

§  Pulsasi lemah, hemodinamik menurun, akral dingin

b)      Pasien kejang dan kesadaran menurun

2.      Gambaran electrocardiogram

Ventrikel ekstrasistol karena denyur berasal dari ventrikel, maka tidak melalui system konduksi yang normal. QRS tidak hanya premature tetapi melebar dengan gelombang T yang berlawananan didefleksinya dengan kompleks QRS. VES digambarkan melalui pola dan frekuensi timbulnya bisa jarang, kadang – kadang atau sering.

D.   KLASIFIKASI ARITMIA VENTRIKEL

Jenis – jenis aritmia ventrikel adalah :

1.      Ventrikel ekstrasistol ( VES, PVB , PVC )

Aritmia ventrikel yang terjadi sewaktu tempat ektopik di ventrikel mengalami depolarisasi spontan dan menyebabkan kontraksi ventrikel. Biasanya terjadi bila suatu bagian ventrikel mengalami iritasi atau cedera akibat kekurangan oksigen. QRS tidak hanya lebar, tetapi timbul premature dengan gelombang T yang berlawanan defleksinya dengan kompleks QRS.

Ventrikel ekstra sistol dapat mengakibatkan berkurangnya volume sekuncup,              karena ventrikel yang belum terisi penuh oleh darah saat sebelum kontraksi akibat dari VES yang biasanya timbul setiap saat dalam siklus jantung.

           Bentuk Ves yang berbahaya adalah :

         Ves lebih dari 6 kali permenit

         VES “ bigemini “ yaitu satu sinus satu VES secara bergantian

         VES “ multifokal “ yaitu memiliki dua atau lebih bentuk yang berbeda

         VES “ konsekutif “ yaitu muncul VES berurutan, dua atau lebih

         VES “ R on T “ yaitu VES yang jatuh pada gelombang T denyut sebelumnya

 2.      Ventrikel takikardi VT )

a)      Ventrikel takikardi adalah aritmia ventrikel yang terjadi sewaktu kecepatan denyut ventrikel mencapai 100 sampai 200 kali permenit.

b)      Volume sekuncup akan berkurang akibat waktu pengisian yang sangat terbatas. VT yang berlangsung lama merupakan keadaan gawat darurat yang

c)      menjadi pertanda henti jantung.

d)      Tiga atau lebih VES yang berturut-turut dapat disebut Ventrikel

e)       takikardia. Irama biasanya teratur , gelombang P tidak ada dan gelombang QRS yang lebar. VT dapat terjadi sebagai irama yang pendek dan tidak terus-

f)       menerus atau lebih panjang dan terus- menerus.

3.      Ventrikel fibrilasi VF )

                        Ventrikel fibrilasi merupakan aritmia ventrikel yang sangat ekstrim,

            paling sering mendahului kematian mendadak pada orang dewasa. VF terjadi

            bila ventrikel mengalami depolarisasi secara kacau dan cepat , sehingga ventrikel tidak berkontraksi sebagai satu unit tetapi bergetar secara inefektif. Mekanisme yang terjadi pada VF adalah jantung tidak dapat menghasilkan curah jantung , tekanan darah tidak terukur dan cardiac arrest.

                        Memiliki irama tidak teratur dengan frekwensi  yang tidak dapat dihitung, gelombang P tidak ada dan kompleks QRS lebar seta tidak teratur. Tidak ada jarak kompleks yang terlihat, hanya ada oksilasi tidak teratur dari garis dasar.

            Terdapat jenis VF kasar ( coarse VF ) dan VF halus ( fine VF ).

E.     PATOFISIOLOGI

Seperti yang sudah disebutkan diatas, aritmia ventrikel umumnya disebabkan oleh iskemia atau infark myokard.Lokasi terjadinya infark turut mempengaruhi proses terjadinya aritmia. Sebagai contoh, jika terjadi infark di anterior, maka stenosis biasanya barada di right coronary artery yang juga berperan dalam memperdarahi SA node sehingga impuls alami jantung mengalami gangguan.

Akibat dari kematian sel otot jantung ini, dapat menimbulkan gangguan pada depolarisasi dan repolarisasi jantung, sehingga mempengaruhi irama jantung. Dengan dilepaskannya berbagai enzim intrasel dan ion kalium serta penimbunan asam laktat , maka jalur-jalur hantaran listrik jantung terganggu. Hal ini dapat menyebabkan hambatan depolarisasi atrium atau ventrikel serta timbulnya aritmia. Penurunan kontraktilitas myokard akibat kematian sel juga dapat menstimulus pangaktifan katekolamin yang meningkatkan rangsang system saraf simpatis, akibatnya akan terjadi peningkatan frekuensi jantung, peningkatan kebutuhan oksigen dan vasokonstriksi. Selain itu iritabilitas myokard ventrikel juga menjadi penyebab munculnya aritmia ventrikel, baik VES< VT maupun VF.

F.    PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.   Elektrokardiogram ( EKG )

a). Resting EKG : rekaman EKG yang dibuat pada saat pasien berbaring atau

     istirahat

b). Exercise EKG ( stress test ) : menggunakan tread mill test atau ergocycle

     sementara irama jantung tetap dimonitor

c). Holter monitoring : monitor irama jantung yang dilakukan selama 24 jam

     dengan memasang electrode di tubuh ( dada ) pasien, sementara pasien

     tetap melakukan aktifitas harian.

d). Transtelephonic monitoring : pasien menggunakan tape recorder untuk

      merekam irama jantung dalam beberapa hari/minggu, jika pasien

      merasakan tanda- tanda aritmia, maka ia menghubungi stasiun

      monitoring.

2.      Pemeriksaan laboratorium:

a). Elektrolit : peningkatan atau penurunan kalium, kalsium dan magnesium

     dapat menyebabkan aritmia.

b). Toksisitas obat : kelebihan dosis obat-obat seperti digitalis, quinidin

     dapat menyebabkan aritmia

c). Hormon tyroid : peningkatan atau penurunan kadar tyroid serum dapat

     menyebabkan aritmia

d). Laju sedimentasi: peningkatannya dapat menunjukkan proses inflamasi

      akut : endokarditis yang dapat mencetuskan aritmia

e). Analisa gas darah : hypoksemia dapat menyebabkan aritmia

3.      Pemeriksaan foto : foto thorax dapat menunjukkan pembesaran jantung se-

hubungan dengan disfungsi ventrikel / katup

4.      Stress test : dapat dilakukan untuk mendemonstrasikan latihan yang dapat

   menyebabkan aritmia

5.      Elektrophysiologic study ( EPS )

Untuk mengetahui jenis, tipe, tempat aritmia dan respon terhadap

pengobatan dengan menggunakan catheterisasi jantung.

G. PENATALAKSANAAN

a.    Penatalaksanaan medis pada aritmia ventrikel dapat dilakukan dengan dua cara yaitu :

1.    Obat-obatan anti aritmia

Penggunaan obat-obatan anti aritmia harus berhati-hati, karena efek obat tersebut juga bisa menyebabkan aritmia atau memperburuk aritmia. Obat anti aritmia diberikan pada kondisi pasien dengan hemodinamik yang stabil.

Jenis obat-obatan yang digunakan sebagai anti aritmia ventrikel adalah:

a)       Amiodaron

Pada VT atau VF tanpa nadi diberikan 300 mg iv bolus diencerkan

20-30 cc, dapat diulang dengan dosis 150 mg selang waktu 3-5

menit sampai dosis maksimal 2,2 gram dalam 24 jam. Dapat

diberikan secara drip dengan dosis 0,5 mg/ menit

b). Lidokain

         Pada cardiac arrest dosis 1,0 – 1,5 mg/kg BB iv bolus dan dapat

         diulang dengan dosis 0,5 – 0, 75 mg/kg BB. Dapat diberikan

         perdrip dengan dosis 1-4 mg / menit.

    c). Magnesium sulfat

         Pada ventrikel fibrilasi diberikan dengan dosis 1-2 gr diencerkan 

         dalam 10 cc iv bolus dan diberikan cepat dengan memperhatikan

         efek hipotensi dan asistol.

2.   Terapi dengan listrik, meliputi:

a). Defibrilasi

            - Pengobatan dengan menggunakan aliran listrik dalam waktu yang

               singkat secara unsinkron

            - Indikasi : Ventrikel fibrilasi dan ventrikel takikardi tanpa nadi

            -  Energi pertama adalah 200 joule, kedua 200-300 joule, ketiga 360 joule

            - Jenis alat : selain defibrillator yang biasa digunakan di rumah sakit,  

             ada jenis lain dari alat ini yaitu:

             •  Automatic External defibrillator ( AED )

                Yaitu defibrillator otomatis yang dapat dipakai oleh orang awam,

                Tanpa harus mengenali gambaran EKG, karena defibrillator

                 tersebut akan secara otomatis menganalisa dan menginstrusikan

                 perlu tidaknya dilakukan defibrilasi.

             • AICD ( automatic implantable cardioverter defibrillators )

                yaitu alat defibrilasi yang ditanam dibawah kulit pasien, dan jika

                VT atau VF terdeteksi maka AICD mengeluarkan 0,05 sampai 34

                Joule listrik dan dapat berulang sampai 4 kali jika aritmia menetap.

                Menurut penelitian Robert Sheldon, seorang doctor dari Universitas

                di Kanada, AICD lebih baik dibanding pengobatan untuk pasien

                lansia, terbukti dapat menurunkan angka kematian 30 % pada pen-

               derita VF/VT.

         b). Cardioversi

              • Pengobatan yang menggunakan aliran listrik dalam waktu

                 singkat secara sinkron

              • Indikasi pada aritmia ventrikel : Ventrikel takikardi dengan

                 nadi ( + ) dan hemodinamik tidak stabil

              • Energi pertama adalah 100 joule, kedua 200 joule, ketiga 300

                 joule dan keempat 360 joule.

      3.    PTCA ( Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty )

     • Bertujuan membuka pembuluh darah koroner yang me-

        nyempit dengan cara dilatasi dengan kateter balon

        sehingga aliran darah pulih kembali.

     • Indikasi: ventrikel takikardi dan ventrikel fibrilasi ber-

        ulang yang berhubungan dengan iskemik miokard, syok

        kardiogenik

 Adapun penatalaksanaan menurut jenis aritmia adalah :

a). Ventrikel Ekstra sistol  ( VES  )

1.      Mengatasi penyebab aritmianya, misalnya karena gangguan elektrolit , maka elektrolit dikoreksi terlebih dahulu.

2.      Jika VES jarang sekali biasanya, biasanya tidak memerlukan agen

anti aritmia. 

3.      Jika VES sering atau > 6 x/ mnt, berurutan atau multiform diatasi

dengan agen anti aritmia seperti amniodaron atau lidokain   

b). Ventrikel takikardia ( VT )

1.      Jika pasien secara hemodinamik stabil, maka diatasi dengan agen antiaritmia

2.      Jika pasien menjadi tidak stabil, tetapi nadi (+ ) , maka dilakukancardioversi ( sinkronisasi ) dengan energi mulai dari 100 joule

3.      Jika nadi tidak teraba, maka dilakukan defibrilasi dengan energi mulai dari 200 joule.

c). Ventrikel fibrilasi

1.      Pada keadaan emergency dimana alat defibrilasi tidak siap, maka  dapat dilakukan prekordial thump ( pukulan )

2.      Jika alat defibrilasi sudah siap, segera lakukan defibrilasi dengan energi awal 200 joule, lalu 300 joule dan 360 joule

3.      Jika tidak terjadi perubahan, dapat dilakukan kompresi eks-

ternal sambil menunggu alat siap

4.      Jika aritmia terjadi secara kontinue, maka untuk jangka panjang dapat digunakan AICD.

  Penatalaksanaan perawatan secara umum bertujuan untuk :

1.      Mencegah atau mengobati aritmia yang mengancam jiwa

2.      Mencegah komplikasi lebih lanjut yang terjadi akibat aritmia dan

         penatalaksanaannya.

4.         Mendukung pasien atau keluarga dalam menerima kecemasan atau takut terhadap resiko

   situasi yang mengancam hidup.

5.      Membantu mengidentifikasi penyebab atau factor pencetus

6.      Mengkaji informasi sehubungan dengan kondisi/ prognosis / program

         pengobatan.

ASUHAN KEPERAWATAN

1.    Pengkajian

DATA SUBJEKTIF	DATA OBJEKTIF
	Gambaran EKG : Ventrikel Ekstra Systole & Ventrikel Takikarda Irama : sinus rhytm Pemeriksaan Laboratorium : - Kalium : 1,8 mmol/L

Data yang perlu dikaji :

a.       Data Subjektif

§  Kemungkinan pasien mengeluh nafas nya pendek dan batuk

§  Kemungkinan timbul keluhan pusing dan sakit kepala

§  Kemungkinan timbul keluhan lemah dan lelah

§  Kemungkinan pasien merasakan denyut jantung nya bertambah cepat

§  Kemungkinan timbul keluhan nyeri dada ringan – berat

§   Kemungkinan pasien mengeluhkan berkeringat

§   Kemungkinan pasien mengeluh cemas dan takut akan kematian

b.      Data Objektif

1)      Pada Pemeriksaan Fisik kemungkinan ditemukan :

  Nadi : 150-210 x / menit dan irama : regular atau ireguler

  RR : > 20 x / menit

  Bunyi napas tambahan (krekels, ronki, mengi)

  Perubahan tekanan darah : hipertensi atau hipotensi

2)      Kemungkinan ditemukan kapilary refill > 3 detik

3)      Kemungkinan ditemukan kulit pucat dan sianosis

4)      Kemungkinan ditemukan tingkat penurunan tingkat kesadaran

5)       Kemungkinan ditemukan akral dingin

6)       Pemeriksaan rontgen thorax, kemungkinan ditemukan pembesaran jantung

2.    Diagnosa Keperawatan

DATA FOKUS	PROBLEM	ETIOLOGI
DS : Data kasus : Data dari hasil pengkajian : -     Pasien merasakan denyut jantung nya bertambah cepat -     Pasien mengeluh lemah dan lelah DO : Data Kasus : -     Gambaran EKG aritmia -     Kalium : 1,8 mmol/L Data dari hasil pengkajian : -     Nadi : 150-210 x / menit dan irama : regular atau ireguler -     RR : > 20 x / menit -     Bunyi napas tambahan (krekels, ronki, mengi)	Penurunan curah jantung	penurunan kontraktilitas myokard
DS : Data kasus : - DO : Data kasus : -     Gambaran EKG aritmia -     Kalium : 1,8 mmol/L Data dari hasil pengkajian : -     Akral dingin -     Kulit pucat dan sianosis -     Kapilary refill > 3 detik	Gangguan perfusi jaringan	Tidak efektifnya daya pompa jantung
DS : Data Kasus : Data dari hasil pengkajian : -     Pasien mengeluh cemas dan takut akan kematian DO : Data kasus : Data dari hasil pengkajian : -     Nadi : 150-210 x / menit dan irama : regular atau ireguler -     Kulit pucat dan sianosis	Ansietas	Takut ancaman kematian

3.    Intervensi

Dx	TUJUAN DAN KRITERIA HASIL	INTERVENSI KEPERAWATAN
1	Dx : Penurunan curah jantung b.d penurunan kontraktilitas miokard Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan : -     Tanda-tanda vital : Nadi : 80 – 100x/menit RR : 16 – 24 x/ menit TD :120/80 x/menit -     Gambaran EKG normal -     Kalium : 3,5 - 5 mmol/L	MANDIRI -   Ukur tanda-tanda vital TD, Nadi, RR tiap jam atau sesuai indikasi. Rasional : dapat memonitor setiap perubahan hemodinamik secara cepat. -  Palpasi nadi dan kaji kelainan yang timbul Rasional : mengetahui kelainan pulsasi dan kelainan irama yang timbul -  Auskultasi bunyi jantung, dan kaji irama jantung Rasional : mengetahui kelainan bunyi jantung -  Beri oksigen sesuai kebutuhan dan kolaborasi Rasional : untuk memenuhi kebutuhan oksigen KOLABORASI -  Pantau pemeriksaan laboratorium (elektrolit) Rasional : untuk memantau elektrolit -  Kolaborasi untuk pemberian obat antiaritmia Rasional : untuk menghentikan aritmia -  Tindakan bedah sesuai indikasi Rasional : untuk memperbaiki aliran darah koroner
2	Dx : Gangguan perfusi jaringan b.d tidak efektifnya daya pompa jantung. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan : -     Gambaran EKG normal -     Kalium : 3,5 - 5 mmol/L -	MANDIRI -   Monitor perubahan EKG Rasional : mengetahui perubahan irama jantung secara continue -   Monitor tanda-tanda vital Rasional : untuk memonitor gangguan hemodinamik dan pernapasan secara cepat -   Kaji bunyi jantung S3 dan S4 Rasional : untuk mengatahui timbulnya bunyi jantung yang abnormal -   Berikan posisi semifowler Rasional : untuk mengurangi penekanan diafragma dan melancarkan jalan napas -   Batasi penunjung -   Rasional : untuk mengurangi beban jantung KOLBORASI -   Pemeberian obat antiaritmia dan pemeberian diet -   Rasional : untuk menghentikan aritmia dan mengatur kebutuhan kalori.
3	Dx : Ansietas b.d takut ancaman kematian. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan : -     Gambaran EKG normal -     Kalium : 3,5 - 5 mmol/L	MANDIRI -   Kaji rasa takut klien Rasional : untuk mengathui penyebab kecemasan/ketakutan -   Kaji koping pasien dan mengidentifikasi dan mengatasi masalah Rasional : untuk mengatahui apakah pasien menggunakan koping positif dalam mengatasi masalah -   Bantu pasien dalam mengungapkan kecemasan Rasional : untuk mengurangi tingkat kecemasan pasien -   Beri informasi tentang produce tindakan, pegobatan dan lain-lain yang mencemaskan pasien Rasional : untuk mengetahui kecemasan pasien dengan mengathui prosedur pengobatan dll

DAFTAR PUSTAKA 

         Wood, SL Froelicher, ES ( 2000 ). Cardiac Nursing, Philadelphia:

        Lippincott and Wilkins

      Tucker, RN, BSN< PHN, Susan Martin, ( 1988 ), Patient care standards, The CV Mosby Company,             ST . Louis, Washington DC, Toronto.

        Cummins, MD, MPH, MSC, Richard, ( 1999 ). Advance Cardiac

        life support American heart association

        Doengoes, Marrilyn E, ( 2000 ), Nursing Care Plans : guidelines for

Planning and documenting patient care, EGC , Jakarta

         Hudak, RN, PHD, Carolyn M, Gallo, RN< MS< Barbara M 1987 )

Critical care nursing : aholistic approach, EGC, Jakarta

        Donna D Ignatavicius, MS, RN, ( 1991 ), Medical Surgical Nursing:

A nursing process approach, Philadelpia : WB Saunders Company

        Thaler, Malcom S, The only ECG book you’ll ever need ( 1995 ),

JB. Lippincott company : Philadelphia, USA

        Rilantono, Lili Ismudiati, dkk ( 2001 ), Buku ajar Kardiologi, Fakultas Kedokteran Universitas                Indonesia