FISTULA VESIKO VAGINA

BAB I

PENDAHULUAN

1.1    Latar Belakang

Fistula Vesiko Vagina banyak ditemukan di negara sedang berkembang sebagai akibat persalinan yang lama maupun penanganan yang kurang baik. Di negara maju Fistula Vesiko Vagina terbanyak disebabkan oleh tindakan operasi histerektomi baik secara abdominal maupun transvaginal. (Sarwono, 2010)

Fistula Vesiko Vagina merupakan kasus yang tidak seorangpun membayangkan akan terjadi pada dirinya. Penderitaan pasien, bukan hanya pada fisik saja berupa mudahnya mengalami ISK, namun memiliki dampak psikososial yang dirasakan lebih menyakitkan. Penderita merasa terisolasi dari pergaulan, keluarga dan lingkungan kerjanya oleh karena senantiasa mengeluarkan urine dan bau yang tidak sedap setiap saat. Tidak jarang suami akan meninggalkannya dengan alasan tidak terpenuhinya kebutuhan biologis dengan wajar. (Sarwono, 2010)

Kasus Fistulla Obstetri seringkali dialami oleh para wanita dari kalangan sosio ekonomi yang rendah dimana pada saat kehamilan dan persalinan tidak mendapat pelayanan yang memadai sehingga persalinan berlangsung lama dan terjebak pada persalinan kasip.

Kompresi kepala janin pada jalan lahir akan menyebabkan dinding vagina, kandung kemih serta urethra mengalami nekrosis dan selanjutnya akan terjadi fistula. Kehidupan masyarakat dengan tingkat sosio ekonomi yang rendah akan menyebabkan gangguan kekurangan gizi yang menahun, akibatnya pada saat usia reproduksi dan melahirkan kelak akan mengalami gangguan imbang janin dan jalan lahir.

Pada kasus seperti ini apabila tidak mendapatkan pelayanan obstetri yang memadai saat persalinan, penderita akan mengalami persalinan kasip.

Angka kejadian pasti di Indonesia sulit didapatkan oleh karena banyak laporan hanya menggambarkan kejadian pada penderita yang datang ke Rumah Sakit. WHO (1991) melaporkan angka kejadian di Afrika 55 – 80 per 100.000 kelahiran hidup. Di Ethiopia 90 % disebabkan oleh persalinan kasip.

1.2  TUJUAN

1.2.1   Tujuan Umum

Penulis mampu menerapkan dan terlatih dalam melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu post fistuloraphy secara komprehensif.

1.2.2   Tujuan Khusus

Setelah melakukan asuhan kebidanan pada ibu post fistuloraphy , mahasiswa mampu:

1.    Melakukan pengkajian objektif dan subjektif akan asuhan kebidanan pada ibu post fistuloraphy.

2.    Mampu merencanakan tindakan guna asuhan kebidanan pada ibu post fistuloraphy.

1.3  MANFAAT

1.3.1    Bagi Institusi Pendidikan

Sebagai salah satu bahan referensi pada penanganan kasus pada klien dengan keperluan asuhan kebidanan pada post fistuloraphy.

1.3.2    Bagi Lahan Praktek

Dapat memberikan suatu masukan dalam upaya peningkatan mutu dan pelayanan pada asuhan kebidanan pada ibu post fistuloraphy.

1.3.3    Bagi Penulis

Dapat melaksanakan dan menerapkan asuhan kebidanan pada ibu post fistuloraphy.

1.4  TEKNIK PENGUMPULAN DATA

1.4.1   Anamnesa

Pengumpulan data dengan cara Tanya jawab secara langsung antara petugas kesehatan dengan klien dan keluarga.

1.4.2   Observasi

Melalukan pengamatan langsung pada perubahan yang terjadi pada klien.

1.4.3   Studi pustaka

Mempelajari referensi dan makalah tentang asuhan kebidanan pada ibu post fistuloraphy.

1.4.4   Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan klien yang meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi untuk memperoleh data objektif secara head to toe.

1.4.5   Dokumentasi

Memperoleh data dengan melihat data dalam status klien dan catatan medik.

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

2.1    Pengertian

Fistula genitourinaria adalah terbentuknya hubungan antara traktus genitalis dan traktus urinarius. Bentuk yang tersering adalah fistula vesikovaginal dan fistula ureterovaginal.

Fistula vesikovaginal yaitu terbentuknya fistel atau lubang pada dinding vagina yang menghubungkan kandung kemih dengan vagina, akibatnya urine keluar melalui saluran vagina tanpa disadari. (Sarwono, 2010)

2.2    Etiologi

Banyak faktor yang dapat menyebabkan terjadinya Fistula Vesiko Vagina antara lain :

1.    Komplikasi Obstetrik, yaitu terjadi karena persalinan.

a.    Karena robekan oleh forceps, alat-alat yang meleset atau karena sectio sesare

b.    Karena nekrosis tekanan, dimana jaringan tertekan lama antara kepala anak dan sympisis seperti pada persalinan dengan panggul sempit, hydrocepalus atau kelainan letak. Kalau pembukaan belum lengkap dapat terjadi fistula cervicalis atau fistel ureter, sedangkan pada pembukaan lengkap biasanya terjadi fistula vesico vaginalis. Pengawasan kehamilan yang baik disertai pimpinan dan penanganan persalinan yang baik pula akan mengurangi jumlah fistel akibat persalinan.Fistel karena perlukaan atau robekan terjadi segera setelah partus, sedangkan fistel karena nekrosis (partus lama) terjadi 4-7 hari post partum.

2.    Operasi Ginekologi, terjadi pada :

a.    Karsinoma, terutama karsinoma servisis uteri

b.    Karena penyinaran : baru timbul 2-5 tahun setelah penyinaran

c.    Karena operasi ginekologis : pada histerektomi abdominal dan vaginal atau operasi untuk prolaps dapat terjadi perlukaan vesika urinaria. Pada histerektomi totalis dapat terjadi lesi dari ureter atau kandung kemih.

3.    Fistula Traumatik, terjadi pada:

a.    Pada abortus kriminalis

b.    Perlukaan oleh benda-benda runcing, misalnya karena terjatuh pada benda yang runcing.

c.    Karena alat-alat : kateter, sonde, kuret

4.    Penyebab lain yang jarang ditemukan seperti kondisi peradangan saluran pencernaan, penyakit chronis, trauma yang berasal dari benda asing dan kelainan kongenital

2.3    Gejala

Secara klinis gejala Fistula Vesiko Vagina mengalami inkontinen urine dan tidak ada rasa nyeri. Komplikasi yang sering terjadi yaitu adanya iritasi pada daerah perineum dan paha atas, dermatitis kronis, infeksi saluran kemih serta penumpukkan kristal (Calculi pada buli-buli), amenorrhoe sekunder sebagai akibat sentral oleh karena depresi berat dan endometritis. Juga dapat terjadi striktura / stenosis vagina yang merupakan gejala yang sering bersamaan dengan fistula.

Fistula sebagai akibat trauma obstetrik dapat timbul segera setelah persalinan atau beberapa lama setelah persalinan, sedangkan fistula akibat tindakan operasi ginekologi 5 - 14 hari pasca bedah.

Pada fistula yang kecil urine dapat merembes sedikit. Gejala paling sering dari Fistula Vesiko Vagina adalah inkontinensia total involunter yaitu adanya iritasi daerah vulva dan seringnya terjadi ISK. Trias gejala yang timbul setelah tindakan pembedahan : sekret air kencing, nyeri perut dan kenaikan suhu badan dapat dipastikan adanya Fistula Vesiko Vagina.

2.4    Faktor Resiko

Faktor resiko terjadinya fistula vesikovaginalis adalah:

a.       Persalinan lama                                             

b.      Operasi pelvis

c.       Riwayat pelvic inflamatory disease              

d.      Keganasan pelvis

e.       Endometriosis                                               

f.       Infeksi

g.      Diabetes                                                        

h.      Perubahan anatomi pelvis

2.5  Klasifikasi

Terdapat 2 jenis fistula vesikovaginalis, yaitu :

1. Simple vesicovaginal fistulae

a.    Ukuran fistula < 2-3 cm dan terletak supratrigonal

b.    Tidak ada riwayat radiasi atau keganasan

c.    Panjang vagina normal

2. Complicated vesicovaginal fistulae

a.    Mempunyai riwayat radiasi sebelumnya

b.    Terdapat keganasan pelvis

c.    Vagina pendek

d.   Ukuran fistula > 3 cm

e.    Mengenai trigonum vesika urinaria

2.6    Diagnosis

Pada Fistula yang besar untuk membuat diagnosis tidaklah sulit oleh karena dengan mudah dapat dilihat dan diraba, akan tetapi Fistula yang kecil sangat sulit. Untuk itu diperlukan pemeriksaan tambahan antara lain :

1.  Tes pewarnaan Urine (Test Metilen Biru)

Dilakukan jika dengan pemeriksaan Spekulum lokasi Fistel sukar ditentukan. Beberapa kasa diletakkan dalam vagina, kemudian kandung kemih diisi dengan metilen biru melalui kateter sebanyak 30-50 cc. Setelah 3 – 5 menit kasa dalam vagina dikeluarkan satu per satu dengan mudah dapat terlihat adanya cairan metilen biru dan sekaligus dapat mengetahui lokasi Fistula Vesiko Vagina.

2.      Cara lain yang hampir sama yaitu ( Test Tampon Moir )

Disini digunakan untuk membedakan antara Fistula Utero Vagina yang kecil dan Fistula Vesiko Vagina.

Caranya : 150 – 200 cc larutan metilen biru dimasukkan dalam kandung kemih, sebelumnya sudah dimasukkan 3 tampon dalam vagina. Pasien kemudian disuruh jalan-jalan selama 10-15 menit, kemudian tampon dikeluarkan. Jika tampon bagian bawah basah dan berwarna biru maka kebocoran dari urethra. Jika bagian tengah basah dan berwarna kebiruan berarti dari Fistula Vesiko Vagina. Jika bagian atas yang basah tetapi tidak berwarna biru berarti dari ureter.

3.         Endoskopi ( Cystoscopy )

Dapat membedakan lokasi dan ukuran Fistel serta derajat reaksi radang sekitar Fistel. Banyak Fistel yang terjadi sesudah tindakan histerektomi dan lokasi biasanya dibelakang cela intra uterin dan berhubungan dengan dinding anterior vagina.

4.         Pemeriksaan Radiologis

IVP dilakukan untuk membedakan Fistula Vesiko Vagina atau Obstruksi Ureter dengan retrograde Pyelogram paling bermakna untuk menentukan adanya Fistula Vesiko Vagina. Retrograde Pyelogram dilakukan jika pada IVP ditemukan keadaan yang abnormal atau lokasi Fistula sukar ditentukan.

2.7  Prinsip dan Metoda Penanganan

Suatu fistula yang diketahui 3 – 7 hari sesudah operasi dapat diperbaiki segera secara transabdominal atau transvaginal. Tetapi fistula yang diketahui sesudah 7 – 10 hari postoperasi akan diobservasi sampai proses radang dan indurasi hilang.

Suatu fistula postoperasi yang kecil dalam keadaan yang tenang dapat sembuh, dengan drainase buli-buli selama 2-3 minggu. Ketika didiagnosis adanya fistula vesikovaginal postoperasi, stent ureter segera dimasukkan dan dipasang selama 2 minggu. Karena oedema, pemasangan ini bisa gagal dan diulangi minggu berikutnya. Penyembuhan spontan fistula ureterovaginal dapat terjadi dimana kontinuitas lumen ureter dan infralesi ureter normal.

Fistula yang kecil, berukuran < 2 mm, dahulu dilakukan fulgurasi atau kauterisasi kimia dengan drainase buli-buli. Cara ini memiliki angka kegagalan tinggi dengan tambahan perlukaan serta kerusakan pada jaringan sekitar. Penanganan modern fistula persisten dengan pembedahan meskipun fistula tersebut berukuran sangat kecil.

Tidak ada penanganan medikal yang dapat mengkoreksi fistula vesikovaginal dan fistula ureterovaginal dengan memuaskan. Meskipun estrogen conjugated (oral atau transvaginal) dapat memperbaiki jaringan vagina menjadi lebih lunak dan lembut untuk persiapan reparasi fistula. Hal ini penting untuk wanita postmenopause dan wanita dengan vaginitis atropik. Dapat juga diberikan estrogen vaginal cream pada pasien hipoestrogenik. Estrogen vaginal cream diberikan selama 4 – 6 minggu, dosis 2 – 4 gr saat tidur sekali per minggu.

Untuk mengurangi risiko cystitis, produksi mukus yang banyak, dan terbentuknya batu buli-buli, maka urine diasamkan dengan diberikan Vitamin C oral 3 x 500 mg per hari. Untuk higiene pribadi dan perawatan kulit, maka rendam duduk dengan kalium permanganat. Untuk fistula yang kecil, dapat dilakukan pemasangan katheter selama 4 – 6 minggu. Meskipun drainase dengan katheter atau fulgurasi pada pinggir fistula jarang berhasil sebagai pengobatan fistula.

Prinsip Perbaikan dengan Pembedahan:

1.    Waktu. Dianjurkan menunggu selama 3-6 bulan sampai infeksi dan udem hilang. Penutupan dini saat diagnosis ditegakkan merupakan alternatif, bilamana jaringan sekitar kering dan bebas infeksi. Fistula akibat radiasi penutupan dilakukan sesudah 12 bulan.

2.    Posisi yang tepat sangat diperlukan, dengan pasien biasa pada posisi litotomi dorsal sedikit Trendelenburg’s. Sebagian besar fistula nampak pada posisi ini. Pada beberapa kasus dengan posisi knee-chest, terutama untuk lesi vaginal anterior dengan tarikan pada bagian belakang pubis. Asisten pada kedua sisi diperlukan, dan paparan yang bagus didapat dengan menggunakan retraktor Sims, Breisky, atau Wertheim .

3.    Mobilisasi dan diseksi saluran fistula dan jaringan sekitar sangat penting. Dianjurkan mengeksisi seluruh mukosa vagina untuk menutup saluran fistula.

4.    Penutupan dengan pembedahan dilakukan tanpa tekanan dan sebaiknya diperhatikan kedua sisinya agar tidak terjadi tumpang tindih. Jika kemudian tidak bisa dilakukan, interposisi jaringan flap mungkin dapat dikerjakan. Penutupan buli-buli harus kuat, dan ini bisa diuji dengan memasukkan larutan metilen biru atau susu steril ke dalam buli-buli.

5.    Drainase buli-buli postoperasi lebih baik dipasang katheter suprapubis selama 10-14 hari, dan keuntungan pemasangan katheter suprapubis dibanding katheter uretra terutama pada penurunan risiko infeksi saluran kencing, pasien lebih nyaman, dan pengosongan dini 

6.    Materi dan instrumen

Penggunaan lampu penerang, instrumen dan materi yang memadai sangat dianjurkan. Instrumen yang diperlukan gunting Kelly, Allis forsep, pengait, retraktor Sims, alat penghisap ukuran kecil dan bisturi dengan pegangan panjang.  Benang yang dipakai ukuran 3-0 atau 4-0 yang diserap tubuh dengan jarum atraumatik. Gunakan jahitan interupted karena lebih hemostatik, dan dijahit 2 lapis.

Macam-macam benang yang diserap (absorbable) :

Catgut                                     : diabsorbsi lengkap dalam 2 – 3 minggu

Polyglactin 910 (Vicryl)          : diabsorbsi lengkap dalam 60 – 90 hari

Polyglycolic acid (Dexon)       : diabsorbsi lengkap dalam 90 – 120 hari

Polydioxanone (PDS II)         : diabsorbsi lengkap dalam 180 hari

2.8  Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan pre-operasi

a.       Konseling pasien dan keluarga tentang keberhasilan operasi dan kompliksainya

b.      Persiapan fisik , dan  laboratorium

c.       Sebelum menentukan perencanaan penanganan, maka harus dapat diidentifikasi dengan baik dan benar mengenai :

1.      Keadaan organ urogenital

2.    Lokasi, ukuran dan jumlah fistula

3.    Jaringan sekitar fistula dapat atau layak untuk penutupan fistula

4.      Fungsi uretra dan leher buli-buli

5.    Jika ada infeksi saluran kemih harus diobati dahulu dengan pemeriksaan kultur urine dan tes sensitivitas. Sehingga dapat diberikan antibiotika yang tepat karena adanya fistula penderita sering mengalami bakteriuri

d.      Jika ada peradangan pada vagina dan proses inkrustasi pada pinggiran fistula diperlukan perawatan khusus dengan pembilasan vagina dengan mengunakan larutan asam laktat satu sendok dilarutkan dalam satu liter air hangat 1 -2 kali sehari. Sedangkan pembilasan buli-buli dengan boorwater.

e.       Diberikan injeksi IM 1 mg estradiolbenzoat setiap hari selama 1-2 minggu dilanjutkan 2 minggu pasca bedah.

f.       Iritasi kulit genitalia eksterna dan sekitarnya yang mengalami dermatitis diberikan salep antibiotika dan setelah peradangan sembuh diberikan perlindungan salep zinc

2. Penatalaksanaan operasi

    a. Operasi transvaginal

Reparasi transvaginal memberikan keuntungan, perdarahan minimal, morbiditas dan mortalitas rendah, waktu operasi lebih pendek, dan waktu pemulihan post operasi lebih pendek. Pendekatan pervaginal mengurangi manipulasi saluran pencernaan, mengurangi morbiditas khususnya pada pasien dengan fistula karena radiasi.

Sebelum memulai operasi transvaginal harus terlebih dulu dilakukan seleksi terhadap jenis fistula urogenital yang akan dioperasi .

Jenis fistula urogenital :     

a.       fistula urethrovaginal

b.      fistula vesikovaginal

c.       fistula vesikoservikal

d.      fistula ureterovaginal

Penanganan dengan pendekatan transvaginal hanya dikerjakan pada jenis fistula urethrovaginal , fistula vesikovaginal , fistula vesikoservikal dan tidak dilakukan pada fistula ureterovaginal yang biasanya terjadi sebagai komplikasi histerektomi.

b.    Operasi transabdominal ( suprapubik )

Pendekatan yang biasa dipakai oleh ahli ginekologi adalah melalui vagina. Terdapat beberapa fistula yang tidak bisa melalui perbaikan vagina. Jika pasien dirujuk ke ahli urologi, pendekatan abdominal menjadi pilihan utama kecuali fistula terletak di bagian yang sangat rendah dari vagina. Ada beberapa situasi yang oleh seorang ahli ginekologi disarankan untuk dilakukan pendekatan abdominal :

1.    Kegagalan perbaikan berulang kali.

2.    Diameter fistula lebih dari 4 cm

3.    Daerah operasi sangat sempit, ada scar vagina.

4.    Jika lubang fistula berdekatan dengan muara ureter, diperlukan pemasangan ureter katheter, mobilisasi buli-buli.

5.    Lubang ureter menutup puncak fistula.

6.    Jika memerlukan ureteroneocystostomy

7.    Pasien menginginkan untuk perabdominal

8.    Kontraktur vesika sehingga diperlukan operasi tambahan membesar kapasitas vesika dengan penambahan dari sigmoid, colon, atau ileum

Prinsip pendekatan abdominal untuk penutupan fistula sama seperti pada pendekatan vagina. Dinding buli-buli harus dapat bergerak bebas, dan jahitan penutup harus dua lapis dengan jahitan jelujur 3-0 poliglikolik atau kromik. Bila lubang ureter menutup puncak fistula, dipasang stent ureter untuk mencegah perlukaan pada ureter. Pada keadaan dimana ureter tepat di atas fistula, dilakukan pemotongan dan pemasangan kembali jauh dari daerah penutupan. Pada kasus dengan peradangan hebat atau minimalnya vaskularisasi perlu dilakukan pembersihan sebelumnya, omental flap atau paravesical peritoneal flap dapat membantu proses penyembuhan.

c.     Kombinasi transvaginal dan transabdominal

3. Penatalaksanaan pasca operasi

a.    Luka operasi penutupan fistula pada dinding vagina dilindungi dengan sofratule selama 24 jam pasca bedah untuk mencegah infeksi

b.    Dipasang dauer katheter selama 2 minggu agar buli-buli tetap kering sehingga buli-buli tidak teregang.

c.    Buli-buli setiap hari dibilas dua kali dengan 50 ml larutan boorwater 3% dan instilasi antibiotika (uronebacetin) 10 ml selama 30 menit, selama ini dauer katheter diklem untuk sementara. Kantong penampung urin setiap 24 jam diganti yang baru .

d.   Selama 7 hari post operasi bedrest total, kemudian mobilisasi ditempat tidur miring kiri dan ke kanan dan setelah 12-14 hari boleh jalan

e.    Pada hari ke-10 pasca bedah katheter diklem setiap 20 menit dan berikutnya diklem lebih lama dan maksimal setiap 2 jam sekali, pada hari ke-14 katheter dilepas. Jika penderita dapat kencing, maka penderita disuruh mengosongkan buli-buli setiap 1 jam, kemudian bertahap setiap 2-3 jam.

f.     Proses penyembuhan luka operasi dipercepat dengan injeksi IM 5 mg folikelhormon seminggu sekali

g.    Jika selama 2-3 hari setelah katheter dilepas, kencing tidak bocor lagi maka penderita dipulangkan dan kontrol 6 minggu kemudian

h.    Disarankan tidak melakukan coitus selama 10-12 minggu setelah pulang dari rumah sakit.

Komplikasi pasca operasi  :

1.    Ureter obstruksi, dapat berupa obstruksi karena terjahit atau terlipat akibat jahitan di sekitar ureter. Dapat diketahui dengan evaluasi cystoskopi.

2.    Perdarahan vesika, dapat terjadi akibat perlukaan mukosa vesika. Bekuan dapat menyumbat katheter sehingga distensi vesika yang berlebihan mengakibatkan jaringan yang baru dijahit terbuka. Bekuan ini dapat dibersihkan dengan penghisap melalui uretra.

3.     Infeksi , terjadi karena invasi kuman daerah genital, umumnya gram negatip. Antibiotika profilaksis diberikan sebelum operasi.

4.    Fistula terbuka, kegagalan penutupan fistula biasanya diketahui hari 7 – 10, penderita mengeluh ngompol kembali. Ganti katheter dengan ukuran lebih besar memastikan urine dapat keluar dengan lancar, penutupan spontan diharapkan dapat terjadi. Jika tetap bocor, dilakukan operasi ulang setelah 3 bulan.

5.    Inkontinensia , pada vesika yang kontraktur terjadi gangguan pada sfingter, meskipun fistula sudah tertutup baik, penderita tidak dapat menahan kencing, urine keluar spontan.