LAPORAN KASUS

                         

LAPORAN KASUS 

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN “A” DENGAN STEMI DENGAN TINDAKAN PCI DIRUANG CVCU RUMAH SAKIT UMUM

Dr. SYAIFUL ANWAR MALANG

No. Register       : 11295510

Ruang              : CVCU

Tgl MRS/Jam        : 10/07/2016 jam 07.30 wib

Tgl Pengkajian Jam : 11/07/2016 jam 07.30 wib

Diagnosa Medis     : STEMI

A.  PENGKAJIAN

1. Identitas

a. Biodata Klien

-          Nama          : Tn. “A”

-          Jenis Kelamin      : Laki-Laki

-          Umur          : 67 tahun

-          Agama         : Islam

-          Suku/Bangsa   : Jawa/Indonesia

-          Pendidikan    : SD

-          Pekerjaan     : Petani

-          Alamat        : DS Ganjaran RT 2/1 Gondang

                 Legi Malang

b. Biodata Penanggung jawab

-          Nama          : ny. “H”

-          Jenis Kelamin      : Perempuan

-          Umur          : 38 tahun

-          Agama         : Islam

-          Suku/Bangsa   : Jawa/Indonesia

-          Pendidikan    : SD

-          Pekerjaan     : Pedagang

-          Alamat        : DS Ganjaran RT 2/1 Gondang

                 Legi Malang

-          Hubungan dengan klien : Anak Klien

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Klien mengatakan sesak nafas dan nyeri dada Sebelah kiri

b. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Alasan Masuk Rumah Sakit

Pada tanggal 10 juli 2016 jam  wib  saat klien hendak beristirahat pada saat itu klien tiba-tiba merasakan (nyeri) seperti ditekan benda berat di bagian dada kiri terasa seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri klien 7-8 nyeri berat, meskipun diistirahatkan nyeri dan rasa berat pada dada sebelah kiri tidak bisa hilang, kemudian oleh keluarga klien dibawa ke rumah sakit dr saiful anwar malang. Klien sampai di IGD RSSA Malang jam 10.30 setelah diobservasi dan diberikan terapi maka pada tanggal 11 juli 2016 jam 04.15 wib klien dipindahkan ke ruang CVCU bed 4 yang sekarang ditemapati klien.

2. Keluhan Saat Didata

Klien mengatakan, lemah, cepat lelah, tampak terpasang kanul nasal 4 lpm, tampak terpasang kateter dengan UP 150cc.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumyna, klien juga mengatakan kalau  memiliki riwayat tekanan darah tinggi.

Genogram

 

Keterangan :               

            : Laki - laki

            : Perempuan

            : Klien

            : Tinggal serumah

            : Meninggal

Klien memiliki 4 orang anak, semuanya telah menikah dan satu diantaranya tinggal terpisah dengan klien, sementara klien tinggal bersama istrinya dan 3 orang anaknya.

Data Psikologis

a. Status emosi

Klien mengatakan menerima keadaannya saat ini dan berharap penyakitnya tidak menjadi lebih parah sebagaimana yang dialami oleh orang lain, maka dari itu klien selalu mematuhi setiap tindakan perawatan dan pengobatan yang dilakukan terhadap dirinya.

b. Konsep diri

1. Body Image

Klien memandang dirinya sebagai seorang yang sakit yang membutuhkan pertolongan, sehingga klien memiliki motivasi yang baik untuk sembuh

2. Self Ideal

Sebagai seorang yang sakit yang membutuhkan pertolongan klien mengatakan memiliki kemauan yang tinggi untuk sembuh dan kembali sehat  seperti dulu lagi

3. Self eksteem

Klien mengatakan tidak merasa harga dirinya menjadi rendah karena penyakit adalah sebuah cobaan dari Allah swt dan setiap orang pasti pernah mengalami yang namanya sakit hanya saja yang membedakan adalah berat ringannya penyakit dan kesabaran  dalam menghadapinya

4. Role

Klien mengatakan dengan penyakit yang dihadapinya sekarang klien tidak bisa lagi melaksanakan perannya sebagai seorang suami dan kepala rumah tangga yang biasanya setiap hari mencari nafkah untuk kebutuhan sehari-hari keluarganya.

5. Identity

Klien mengatakan tidak merasa kehilangan atau terganggu identitas dirinya sebagai orang tua ataupun kakek dari cucu-cucunya serta identitasnya sebagai warga masyarakat

3. Data Sosial

a. Pendidikan

Klien adalah seorang petani yang hanya tamatan SD sehingga dalam kehidupan soaial klien tidak memiliki status sosial yang tinggi

b. Sumber penghasilan

Klien mengatakan bahwa sumber penghasilan yang digunakan untuk mencukupi kebutuhan sehari-hari  adalah dari hasilnya sendiri menjadi petani.

c. Pola Komunikasi

Pola komunikasi yang dilakukan dalam keluarga adalah dengan musyawarah dan mufakat pada waktu-waktu tertentu, misalnya sehabis sholat magrib atau isya

d. Peran Sosial

Klien mengatakan tidak memiliki peran strategis dalam kehidupan bermasyarakat.

4. Data Spiritual

Klien mengatakan selama dirumah sakit tetap dapat melakukan ibadah  walaupun dengan berbaring serta tetap berdoa untuk kesembuhan petnakitnya

5. Pola Aktifitas

POLA AKTIVITAS	DIRUMAH	DIRUMAH SAKIT
1. Pola nutrisi -          Makan -          Minum	Klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan jenis makanan nasi dan lauk pauk, klien tidak memiliki masalah dengan makanan serta tidak memiliki makanan pantangan Minum ±7-8 gelas perhari air putih memiliki kebiasaan minum teh atau kopi	Klien makan 3 kali sehari dari menu yang disajikan rumah sakit, satu porsi dapat dihabiskan  dan tidak memiliki masalah dalam hal makanan Klien minum air putih ± 4-5 gelas sehari, klien mendapatkan program pengaturan cairan .
2. Eliminasi -          BAB -          BAK	Klien mengatakan kebiasaan BAB 1 kali sehari namun kadang-kadang 1 kali 2 hari, konsistensi lembek, warna kuning dan bau khas feces klien tidak meiliki masalah dalam BAB Klien mengatakan biasa BAK 3-4 kali perhari warna kuning kadang jernih, bau khas, klien tidak memiliki masalah dalam BAK	Klien mengatakan belum BAB selama masuk rumah sakit sejak 3 hari yang lalu Tampak terpasang kateter dengan UP 150 cc, warna kuning pekat dan, bau khas urine.
3. Aktivitas	Klien mengatakan biasa dirumah mencari nafkah untuk kebutuhan keluarganya	Klien hanya berbaring ditampat tidur ruang perawatan dan tidak dianjurkan untuk melakukan mobilisasi berlebihan karena masih pada proses pemulihan, ADL dibantu.
4. Istirahat/tidur	Klien mengatakan   jarang tidur siang dan tidur malam jam 21.00 samapi jam 04.00 subuh, klien dapat tidur dengan nyenyak	Klien mengatakan dapat tidur seperti pola tidur dirumah  bahkan lebih, namun sesekali terbangun karena kegiatan tindakan diruang rawat
5. Personal hygiene	Klien biasa mandi 2 kali sehari pagi dan sore dengan sabun dan sikat gigi sekali saja	Klien tetap diseka 2 kali sehari dan sikat gigi
6.      Ketergantungan	Dalam memenuhi seluruh pola aktivitas klien dapat melakukannya secara mandiri.	Dalam pemenuhan ADL klien selalu dibantu oleh keluarga karena pasien belum diperbolehkan untuk melakukan ambulasi secara berlebihan

6. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum    : lemah

b. Kesadaran       : Composmentis GCS : 456

c. Keadaan Fisik

1. Tinggi Badan : 168cm

2. Berat Badan   : 48kg

d. Tanda-tanda vital

1. Tensi    :130/60mmHg

2. Nadi     :89x/mnt

3. Suhu     :36,7⁰C

4. Respirasi : 25x/mnt

e. Kepala

1. Wajah

Bentuk normochepal, kebersihan baik

2. Rambut

Bersih tidak berketombe

3. Kulit Kepala

Bersih tidak ada lesi, tidak ada massa pada kulit kepala

4. Mata

Konjungtiva merah muda, sclera tidak pucat, penglihatan masih baik, tidak ditemukan kelainan pada mata

5. Hidung

Bersih, tidak ada polip, penciuman baik masih  mampu membedakan bau dan wangi, tidak teraba massa, tidak terdapat pernapasan cuping hidung

6. Telinga

Bentuk simetris, tidak ada serumen, kebersihan baik, pendengaran masih baik

7. Mulut

Mukosa mulut lembab, bibir tampak lembab, gigi dan geligi sebagaian telah tanggal

8. Lidah

Bersih, tidak ada hiperemi, masih mampu membedakan beberapa macam rasa

9. Leher

Tidak tampak peninggian JVP

f. Dada dan thorak

1. Inspeksi :tampak tarikan dinding dada, sesak napas

2. Palpasi : Tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan

3. Perkusi : Terdengar suara sonor pada dinding dada

4. Auskultasi :Terdengar bunyi jantung S1 dan S2 tunggal

g. Abdomen

1. Inspeksi : Bentuk flat tidak ada distensi abdomen

2. Auskultasi  : Bising usus (+), frekwensi 15 kali/menit

3. Perkusi: terdapat suara sonor pada regio kuadran bawah dan regio kiri atas serta suara pekak pada regio kanan atas

4. Palpasi  : tidak teraba adanya massa pada masing-masing kuadran tidak teraba adanya pembesaran hati

h. Ekstremitas

1. Atas

Klien mengangkat tangan dengan hati-hati, tidak terdapat hemiplegia pada kedua ekstremitas, kekuatan otot 5

2. Bawah

3. Tidak terdapat hemiplegia pada ekstremitas kanan, kekuatan otot 5

i. Genetalia

Tidak dilakukan pengkajian

7. Data Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 10/07/2016

Pemeriksaan	Hasil	Nilai normal
Enzim jantung Troponin I Enzim jantung -          CK MC  Elektrolit -          Natrium -          Kalium -          klotida	12,19 g/dl    378U/L    138 mmol/L 4,31 mmol/L 107 mmol/L	Negative < 1.0 39-30 136-148 mmol/L 3,5-5,0 mmol/L 98-106 mmol/L

8. Terapi

02 4lpm

Infus ns 0,9% 500 cc/24 jam

Drip dobutamin 8 gram

Drip heparin 250 gram

Injeksi lansoprazole 30 mg

Injeksi ondanseton  4 mg

Injeksi ceptriaxon 1 gram

9.    Data Senjang

Subyektif

-          Klien mengeluh nyeri dada kiri

P :nyeri setelah beraktifitas dan tidak biasa

   berkurang dengan istirahat

Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk

R : didada kiri

S : Skala berat (7-8)

T : saat aktivitas dan istirahat

-          klien mengatakan lemah, cepat lelah.

Obyektif

-          klien meringis

-          klien tampak lemah hanya berbaring di tempat tidur.

-          TD : 130/60 mmHg

-          N : 89x/menit

-          R : 25x/menit

-          Tampak terpasang kanul nasal dengan 4 lpm

-          ADL dibantu

-          Klien hanya bedrest ditempat tidur

B.  ANALISA DATA

Nama        : Tn “M”

Ruang       : CVCU

No. Register    : 11299132

No	Tgl	Analisa Data	Etiologi	Masalah
1	2	3	4	5
		S : klien mengatakan lemah, cepat lelah O : -          Klien mengatakan lemah -          Akral dingin -          terpasang kateter dengan produksi urin 150 cc -       TD : 130/60 mmHg -       N : 89x/menit -       R : 25x/menit	Factor yang dapat dimodifikasi (merokok, alcohol, hipertensi, diabetes.)   Kandungan bercampur dengan darah   Melekat pada pembuluh darah Oklusi arteri koroner Aliran darah koroner menurun Kematian jaringan   Penurunan aliran darah   gagal pompa ventrikel kiri penurunan cardiac output	Penurunan curah jantung berhubungan dengan infark otot jantung
		S : klien mengatakan lemah O :klien tampak lemah -          Klien hanya berdiam diri ditempat tidur -   klien dibantu untuk makan minum dan minum obat.	Factor yang dapat dimodifikasi (merokok, alcohol, hipertensi, diabetes.)   Kandungan bercampur dengan darah   Melekat pada pembuluh darah Oklusi arteri koroner Aliran darah koroner menurun   Kematian jaringan   Penurunan aliran darah   gagal pompa ventrikel kiri penurunan cardiac output Hipoksia Kelemahan Gangguan aktifitas fisik	Ganguan aktivitas fisik berhubungan dengan kelemahan, fisik.
		S: Klien mengatakan      lemah O: Klien lemah, Klien dibantu dalam makan minum, dan minum obat TTV : -       TD : 130/60 mmHg -       N : 89x/menit -       R : 25x/menit	Factor yang dapat dimodifikasi (merokok, alcohol, hipertensi, diabetes.)   Kandungan bercampur dengan darah   Melekat pada pembuluh darah Oklusi arteri koroner Aliran darah koroner menurun   Kematian jaringan   Penurunan aliran darah   gagal pompa ventrikel kiri penurunan cardiac output Hipoksia Kelemahan Gangguan aktifitas fisik. Defisit perawatan diri

C.  RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama             : Tn “A”

Ruang           : CVCU

No. Register      :

Diagnosa Keperawatan	Tujuan	Rencana tindakan	Rasionalisasi
1	2	3	4
Penurunan curah jantung berhubungan dengan infark otot jantung	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam kriteria : -      Ferfusi jaringan cardio membaik	1. Auskultasi suara jantung 2. Batasi aktifitas yang dapat memperberat kerja jantung 3. Monitoring ttv 4.  Mengedukasi klien dan keluarga klien untuk terus minum obat seumur hidup.	1. Untuk mengetahui suara jantung tambahan, s3, s4. 2. Untuk meringankan kerja jantung. 3. Untuk memantau cardiac output 4. Untuk mencegah kekambuhan
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelamahan fisik	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan  mobilisasi klie klien terpenuhi dengan kriteria hasil: -       Klien meningkat dalam aktifitas fisiknya	1. Monitoring vital sign 2.  Membantu pasien mobilisasi dan kebutuhan dasar klien	1. Untuk monitoring vital sign klien 2. Membantu mobilisasi klien 3. Untuk monitoring vital sign klien
Deficit perawatan diri	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan  perawatan diri klien terpenuhi dengan kriteria hasil: -          Klien tampak bersih -          Klien merasa nyaman.	-          Menyeka klien 2 kali sehari -          Membantu klien makan minum -          Membantu klien minum obat.	-          Untuk kebersihan diri kilen -          karena klien harus bedrest total maka klien dalam hal makan minum obat, harus tetap dibantu

D.  IMPLEMENTASI

Nama        : Tn “A”

Ruang       : 5

No. Register     : 11299132

No	Tgl	No. Dx	Implementasi	Paraf
1	2	3	4	6
1	11/07/11 12/07/16	I II III I II III	-          Auskultasi suara jantung -          Batasi aktifitas yang dapat memperberat kerja jantung -          Monitoring ttv -          Lakukan penilaian sirkulasi ferifer -          Edukasi klen untuk minum obat seumur hidup -          Monitoring vital sign -          Membantu pasien untuk tirah baring. -          Menyeka klien 2 kali sehari -          Membantu klien makan minum -          Membantu klien minum obat. -          Auskultasi suara jantung -          Batasi aktifitas yang dapat memperberat kerja jantung -          Monitoring ttv -          Lakukan penilaian sirkulasi ferifer -          Edukasi klen untuk minum obat seumur hidup -          Monitoring vital sign -          Membantu pasien untuk tirah baring. -          Menyeka klien 2 kali sehari -          Membantu klien makan minum -          Membantu klien minum obat.

E.  EVALUASI

No	Tgl	No. Dx	Evaluasi
1	2	3	4
1.	11/07/16	I	S : -          klien mengatakan hanya berdiam diri ditempat tidur -          Klien mengatakan faham dan akan meminum obat dengan rutin O : -            Klien dibantu dalam makan, minum, mobilisasi, dan minum obat, -            Bunyi jantung normal S1, S2 tunggal tidak ada bunyi jantung tambahan. -            Akral hangat. -            Klie faham dan akan meminum obatnya dengan rutin dirumah. -          TD   : 120/66 mmHg -          N    : 80 x/menit -          Suhu : 360C -          R : 22 x/menit A : Masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan
		II
3.		III	S : klien mengatakan baru pulang rehab     jantung O : klien tampak pergi rehab jantung     ADL dibantu A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan semua intervensi
4.	12/07/16	I
5.		II	S : klien mengatakan hanya beristirahat     ditempat tidur O : klien tampak istirahat di tempat     tidur, akral angat,     Semua kebutuhan ADL dibantu A : Masalah teratasi semua P : intervensi dihentikan
6.		III	S : klien mengatakan baru pulang rehab     jantung O : klien tampak pergi rehab jantung   A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan semua intervensi