LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PHLEGMON MANDIBULA

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN
PHLEGMON MANDIBULA

A. PENGERTIAN
Phlegmon atau Ludwig's angina adalah suatu penyakit kegawatdaruratan yaitu Infeksi odontogenik yang menyebar ke jaringan sekitarnya menimbulkan abces submandibula, abces submental dan abces sublingual dapat berlanjut menyebabkan gangguan jalan nafas (Karasutisna.T, Selulitis facialis, Fakultas Kedokteran Gigi Padjadjaran Bandung, 2007) . Sedangkan Ludwig's angina sendiri berasal dari nama seorang ahli bedah Jerman yaitu Wilhem Von Ludwig yang pertama melaporkan kasus tersebut.( Lemonick DM, Ludwigs Angina; Diagnosis dan treatment, Hospital Physician July 2002.)
Phlegmon adalah infeksi akut yang disebabkan oleh kuman Streptokokus yang menginfeksi lapisan dalam dasar mulut yang ditandai dengan pembengkakan yang dapat menutup saluran nafas. Phlegmon berawal dari infeksi pada gigi (odontogenik), 90% kasus diakibatkan oleh odontogenik, dan 95% kasus melibatkan submandibula bilateral dan gangguan jalan nafas merupakan komplikasi yang berbahaya dan seringkali merenggut nyawa. Angka kematian sebelum dikenalnya antibiotik mencapai angka 50% dari seluruh kasus yang dilaporkan, sejalan dengan perkembangan antibiotika, perawatan bedah yang baik, serta tindakan yang cepat dan tepat, maka saat ini angka kematian (mortalitas) hanya 8%.
Kata angina pada Ludwig's angina dihubungkan dengan sensasi tercekik akibat obstruksi saluran nafas secara mendadak. Penyakit ini merupakan infeksi yang berasal dari gigi akibat perjalaran pus dari abses periapikal.

B. ETIOLOGI
Infeksi odontogenik pada umumnya merupakan infeksi campuran dari berbagai macam bakteri, baik bakteri aerob maupun anaerob. Penyebab lain adalah sialadenitis, abses peritonsilar, infeksi kista ductus thyroglossus, epiglotitis, trauma oleh karena bronkoskopi, intubasi endotrakeal, luka tembus di lidah dan infeksi saluran pernafasan atas.
Pembentukan abses merupakan hasil perkembangan dari flora
normal dalam tubuh. Flora normal dapat tumbuh dan mencapai daerah
steril dari tubuh baik secara perluasan langsung, maupun melalui laserasi
atau perforasi. Berdasarkan kekhasan flora normal yang ada di bagian
tubuh tertentu maka kuman dari abses yang terbentuk dapat diprediksi
berdasarkan lokasinya. Sebagian besar abses leher dalam disebabkan
oleh campuran berbagai kuman, baik kuman aerob, anaerob, maupun
fakultatif anaerob (Pulungan, 2011).
Sumber infeksi paling sering pada infeksi leher dalam berasal dari
infeksi tonsil dan gigi. Infeksi gigi dapat mengenai pulpa dan periodontal.
Penyebaran infeksi dapat meluas melalui foramen apikal gigi ke daerah
sekitarnya. Apek gigi molar I yang berada di atas mylohyoid
menyebabkan penjalaran infeksi akan masuk terlebih dahulu ke daerah
sublingual, sedangkan molar II dan III apeknya berada di bawah
mylohyoid sehingga infeksi akan lebih cepat ke daerah submaksila
(Pulungan, 2011).
Menurut penelitian yang dilakukan Parhischar dan kawan-kawan,
terhadap 210 infeksi leher dalam, 175 (83,3%) dapat diidentifikasi
penyebabnya. Penyebab terbanyak infeksi gigi 43%. Ludwig’s angina
yang disebabkan infeksi gigi 76%, abses submandibula 61% disebabkan
oleh infeksi gigi (Parhiscar et al., 2001).
Yang dan kawan-kawan (2008) melaporkan dari 100 penderita
infeksi leher dalam, 77 (77%) penderita dapat diidentifikasi sumber infeksi
sebagai penyebabnya. Penyebab terbanyak berasal dari infeksi orofaring
35%, odontogenik 23%. Penyebab lain adalah infeksi kulit, sialolitiasis,
trauma, tuberkulosis, dan kista yang terinfeksi

C. MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinis umum phlegmon meliputi malaise, lemah, lesu,malnutrisi, dan dalam kasus yang parah dapat menyebabkan stridor atau kesulitan bernapas. Gejala klinis ekstra oral meliputi eritema, pembengkakan, perabaan yang keras seperti papan (board-like) serta peninggian suhu pada leher dan jaringan ruang submandibula-sublingual yang terinfeksi; disfonia (hot potato voice) akibat edema pada organ vokal. Gejala klinis intra oral meliputi pembengkakkan, nyeri dan peninggian lidah; nyeri menelan (disfagia); hipersalivasi (drooling); kesulitan dalam artikulasi bicara (disarthria). Pemeriksaan fisik dapat memperlihatkan adanya demam dan takikardi dengan karakteristik dasar mulut yang tegang dan keras. Karies pada gigi molar bawah dapat dijumpai. Biasanya ditemui pula indurasi dan pembengkakkan ruang submandibular yang dapat disertai dengan lidah yang terdorong ke atas. Trismus dapat terjadi dan menunjukkan adanya iritasi pada m. masticator. Tanda-tanda penting seperti pasien tidak mampu menelan air liurnya sendiri, dispneu, takipneu, stridor inspirasi dan sianosis menunjukkan adanya hambatan pada jalan napas yang perlu mendapat penanganan segera.

D. PATOFISIOLOGI
Berawal dari etiologi di atas seperti infeksi gigi. Nekrosis pulpa karena karies dalam yang tidak terawat dan periodontal pocket dalam yang merupakan jalan bakteri untuk mencapai jaringan periapikal. Karena jumlah bakteri yang banyak maka infeksi yang terjadi akan menyebar ke tulang spongiosa sampai tulang kortikal. Jika tulang ini tipis, maka infeksi akan menembus dan masuk ke jaringan lunak. Penyebaran infeksi ini tergantung dari daya tahan jaringan tubuh. Odontogen dapat menyebar melalui jaringan ikat (percontinuitatum), pembuluh darah (hematogenous), dan pembuluh limfe (lymphogenous). Yang paling sering terjadi adalah penjalaran secara perkontinuitatum karena adanya celah/ruang di antara jaringan yang berpotensi sebagai tempat berkumpulnya pus. Penjalaran infeksi pada rahang atas dapat membentuk abses submukosa, abses gingiva, cavernous sinus thrombosis, abses labial dan abses fasial. Penjalaran infeksi pada rahang bawah dapat membentuk abses subingual, abses submental, abses submandibular, abses submaseter dan abces menubrium. Ujung akar molar kedua (M2) dan ketiga (M3) terletak di belakang 5 bawah linea mylohyoidea (tempat melekatnya m. mylohyoideus) yang terletak di aspek dalam mandibula sehingga jika molar kedua dan ketiga terinfeksi dapat membentuk abses dan menyebar ke ruang submandibula dan dapat meluas keruang parafaringeal.

E. WOC

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Meskipun diagnosis phlegmon dapat diketahui berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik, beberapa metode pemeriksaan penunjang seperti laboratorium maupun pencitraan dapat berguna untuk menegakkan diagnosis.  Laboratorium:
1) Pemeriksaan darah
a) Leukosit : adanya peningkatan jumlah leokosit sebagai indikasiinfeksi
b) HE : meningkat pada hipovolemik pada hemokonsentrasi
c) Elektrolit : untuk mengetahui ketidakseimbangan elektrolit
d) LED : meningkat sebagai indikasi infeksi
e) Trombosit : penurunan oleh karena agregasi trombosit
f) Gula Darah : hiperglikemi menunjukan glukoneogenesis meningkat
2) Pemeriksaan kultur dan sensitivitas: untuk menentukan bakteri yang menginfeksi (aerob dan/atau anaerob) serta menentukan pemilihan antibiotik dalam terapi.
Pencitraan:
1) RÖ: walaupun radiografi foto polos dari leher kurang berperan dalam mendiagnosis atau menilai dalamnya abses leher, foto polos ini dapat menunjukkan luasnya pembengkakkan jaringan lunak. Radiografi dada dapat menunjukkan perluasan proses infeksi ke ediastinum dan paru- paru. Foto panoramik rahang dapat membantu menentukan letak fokal infeksi atau abses, serta struktur tulang rahang yang terinfeksi.
2) USG: USG dapat menunjukkan lokasi dan ukuran pus, serta metastasis dari abses. USG dapat membantu diagnosis pada anak karena bersifat non-invasif dan non-radiasi. USG juga membantu pengarahan aspirasi jarum untuk menentukan letak abses.
3) CT-scan: CT-scan merupakan metode pencitraan terpilih karena dapat memberikan evaluasi radiologik terbaik pada abses leher dalam. CT- scan dapat mendeteksi akumulasi cairan, penyebaran infeksi serta derajat obstruksi jalan napas sehingga dapat sangat membantu dalam memutuskan kapan dibutuhkannya pernapasan buatan.
4) MRI: MRI menyediakan resolusi lebih baik untuk jaringan lunak dibandingkan dengan CT-scan. Namun, MRI memiliki kekurangan dalam lebih panjangnya waktu yang diperlukan untuk pencitraan sehingga sangat berbahaya bagi pasien yang mengalami kesulitan bernapas.

G. PENATALAKSANAAN
Penatalaksaan phlegmon memerlukan tiga fokus utama, yaitu:
pertama dan paling utama, menjaga patensi jalan napas.
kedua, terapi antibiotik secara progesif, dibutuhkan untuk mengobati dan membatasi penyebaran infeksi.
ketiga, dekompresi ruang submandibular, sublingual, dan submental.
Trakeostomi awalnya dilakukan pada kebanyakan pasien, namun dengan adanya teknik intubasi serta penempatan fiber-optic Endotracheal Tube yang lebih baik, maka kebutuhan akan trakeostomi berkurang. Intubasi dilakukan melalui hidung dengan menggunakan teleskop yang fleksibel saat pasien masih sadar dan dalam posisi tegak. Jika tidak memungkinkan, dapat dilakukan krikotiroidotomi atau trakheotomi dengan anestesi lokal.
Pemberian dexamethasone IV selama 48 jam, di samping terapi antibiotik dan operasi dekompresi, dilaporkan dapat membantu proses intubasi dalam kondisi yang lebih terkontrol, menghindari kebutuhan akan trakheotomi/krikotiroidotomi, serta mengurangi waktu pemulihan di rumah sakit. Diawali dengan dosis 10mg, lalu diikuti dengan pemberian dosis 4 mg tiap 6 jam selama 48 jam.
Setelah patensi jalan napas telah teratasi maka antibiotik IV segera diberikan. Awalnya pemberian Penicillin G dosis tinggi (2-4 juta unit IV terbagi setiap 4 jam) merupakan lini pertama pengobatan angina Ludwig. Namun, dengan meningkatnya prevalensi produksi beta-laktamase terutama pada Bacteroides sp, penambahan metronidazole, clindamycin, cefoxitin, piperacilin-tazobactam, amoxicillin-clavulanate harus dipertimbangkan. Kultur darah dapat membantu mengoptimalkan regimen terapi. Selain itu, dilakukan pula eksplorasi dengan tujuan dekompresi (mengurangi ketegangan) dan evaluasi pus, di mana pada umumnya angina Ludwig jarang terdapat pus atau jaringan nekrosis. Eksplorasi lebih dalam dapat dilakukan memakai cunam tumpul. Jika terbentuk nanah, dilakukan insisi dan drainase. Insisi dilakukan di garis tengah secara horisontal setinggi os hyoid (3-4 jari di bawah mandibula). Insisi dilakukan di bawah dan paralel dengan corpus mandibula melalui fascia dalam sampai kedalaman kelenjar submaksila. Insisi vertikal tambahan dapat dibuat di atas os hyoid sampai batas bawah dagu. Jika gigi yang terinfeksi merupakan fokal infeksi dari penyakit ini, maka gigi tersebut harus diekstraksi untuk mencegah kekambuhan. Pasien di rawat inap sampai infeksi reda.
KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat timbul pada angina Ludwig yang tidak diterapi secara tepat adalah sebagai berikut:
Obstruksi jalan napas
Hal ini diakibatkan tersumbatnya jalan nafas akibat besarnya abses pada submandibula dan akhirnya suplai O2 yang masuk tidak adekuat. Komplikasi ini sangatlah berbahaya karena dapat langsung membuat pasien meninggal.
Infeksi carotid sheath
merupakan infeksi Invasi lokal dari rongga yang berbatasan yang terdapat di Rongga pharingomaxillary (paling sering), Rongga Submandibular, Rongga visceral, dan Trauma atau instrumentasi
Tromboplebitis supuratif pada vena jugular interna
Definisi Tromboflebitis menurut Adele Pillitteri, 2007
Tromboflebitis merupakan inflamasi permukaan pembuluh darah disertai pembentukan pembekuan darah. Tomboflebitis cenderung terjadi pada periode pasca partum pada saat kemampuan penggumpalan darah meningkat akibat peningkatan fibrinogen; dilatasi vena ekstremitas bagian bawah disebabkan oleh tekanan kepala janin kerena kehamilan dan persalinan; dan aktifitas pada periode tersebut yang menyebabkan penimbunan, statis dan membekukan darah pada ekstremitas bagian bawah.
Efusi pleura
Efusi pleura adalah kondisi yang ditandai oleh penumpukan cairan di antara dua lapisan pleura (membran yang memisahkan paru-paru dengan dinding dada bagian dalam). Sebenarnya cairan yang diproduksi pleura ini berfungsi sebagai pelumas yang membantu kelancaran pergerakan paru-paru ketika bernapas. Namun ketika cairan tersebut berlebihan dan menumpuk, maka bisa menimbulkan gejala-gejala tertentu, seperti nyeri dada saat menarik dan membuang napas, batuk, demam, dan sesak napas. Gejala efusi pleura biasanya terasa jika kondisi ini sudah memasuki level menengah atau parah. Jika penumpukan cairan masih tergolong ringan, biasanya penderita tidak akan merasakan gejala apa-apa.
Pneumonia aspirasi
Pneumonia aspirasi adalah infeksi paru-paru, yang berkembang setelah mendapatkan makanan, cairan atau isi perut ke dalam paru-paru. Dalam hal inil ebih dikhusukan pada masuknya pus pada paru.

H. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
IDENTITAS
Identitas pasien meliputi: nama, jenis kelamin, umur, pekerjaan, pendidikan, status perkawinan, agama, kebangsaan, suku, alamat, tanggal dan jam MRS, no register, serta identitas yang bertanggung jawab.
KELUHAN UTAMA
Pada pasien phlegmon sering muncul keluhan nyeri dan gangguan jalan nafas bahkan hingga muncul keluhan sesak nafas.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Perlu dikaji sejak kapan keluhan muncul,ada rasa nyeri atau tidak.Ada gangguan bernafas atau tidak.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Dikaji ada riwayat penyakit-penyakit lain sebelumnya,seperti DM, hipertensi maupun asma.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Dikaji adanya keturunan penyakit phlegmon pada keluarga untuk mendeteksi adanya faktor genetik.
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Adakah anemia,ikterus, periksa tanda-tanda vital.
PEMERIKSAAN PERSISTEM
B1 BREATH
Keadaan umum tampak lemah, tampak peningkatan frekuensi nafas sampai terjadi gagal nafas. Dapat terjadi sumbatan jalan nafas akibat penumpukan sekret karena operasi di daerah dekat saluran nafas.
B2 BLOOD
Kemungkinan terjadi gangguan hemodinamik jika terjadi banyak perdarahan.
B3 BRAIN
Kesadaran komposmentis sampai koma
B4 BLADDER
Produksi urine bisa normal, tetapi jika pasien sudah dehidrasi berat bisa terjadi anuria.
B5 BOWEL
Inspeksi : tampak normal Auskultasi : terdengar suara bising usus normal Palpasi : turgor kulit menurun jika terjadi kekurangan cairan akibat puasa lama dan perdarahan. Perkusi : tidak ada distensi abdomen
B6 BONE
Pada kasus phlegmon tidak ditemukan kelainan tulang, terjadi kelemahan gerak ekstremitas jika terganggu keseimbangan elektrolit tubuh.
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut
Kerusakan integritas jaringan
Hipertermi
Cemas

I. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nyeri akut
Tujuan: Nyeri berkurang atau hilang dalam waktu 1 x 24 jam
Kriteria Hasil :
a) Laporan nyeri hilang / terkontrol
b) Menunjukkan penggunaan ketrampilan relaksasi, metode lain untuk
meningkatkan kenyamanan
Rencana Intervensi

RENCANA INTERVENSI :
Kaji nyeri dengan skala 0-10

Ajarkan menejemen nyeri dengan nafas panjangdan distraksi dan relaksasi

Berikan lingkungan yang nyaman da suasana tenang

Motivasi untuk istirahat dan tidak melakukan aktivitas

Rawat luka dan drainase

Kolaborasi dengan dokter   pemberian Analgesik

RASIONAL :
Menentukan kebutuhan intervensi selanjutnya

Membuat relaksasi otot dan mengarahakan perhatian

Meningkatkan relaksasi dan koping

Aktivitas merupakan stimulus terjadi nyeri

Menurunkan peradangan luka sebagai proses terjadinya infeksi

Meningkatkan ambang nyeri sehingga nyeri turun

Hipertemi
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam maslaah klien teratasi
Kriteria Hasil :
a) Mengidentifikasi faktor – faktor resiko terhadap hipertermia
b) Menghubungkan metode pencegahan hipertermia
c) Mempertahankan suhu tubuh normal (36 0 C – 37 60 C)

Rencana Intervensi

RENCANA INTERVENSI :
Pantau suhu pasien

Pantau suhu lingkungan, batasi / tambahkan linen ditempat tidur sesuai indikasi

Berikan kompres mandi hangat; hindari penggunaan alkohol
Kolaborasi : brikan antiseptik

RASIONAL :
Suhu 38 60 C – 41 10 C menunjukkan proses penyakit infeksius akut

Suhu ruangan / jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal

Dapat membantu mengurangi demam

Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus

Kerusakan intergritas jaringan
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam  masalah klien teratasi
Kriteria Hasil :
a) Menunjukkan periaku untuk meningkatkan penyembuhan / mencegah keusakan kulit.
b) Mengidentifikasi rasional untuk pencegahan dan pengobatan.

Rencana Intervensi

RENCANA INTERVENSI
Periksa selang T – dan drainase insisi, yakinkan aliran bebas

Pertahankan drain pada sistem penampungan tertutup

Observasi warna dan karakter drainase

Gunakan kantong sekali pakai untuk menampung drain luka

Benamkan selang drainase, biarkan selang bebas bergerak, dan hindari lipatan dan terpelintir

Kolaborasi : berikan antibiotik sesuai indikasi

RASIONAL :
Drain sisi insisi di gunakan untuk membuang cairan yang terkumpul

Mencegah iritasi kulit dan memudahkan pengukuran haluaran.

Menurunkan resiko kontaminasi

Kantong di gunakan untuk penampungan drainase untuk pengukuran lebih akurat tentang haluaran dan melindungi kulit

Menghindari terlepas dan / atau hambatan
Perlu untuk pengobatan abses / infeksi

J. REFERENSI
Aditya, Muhammad dan  Anggraini Janar Wulan. 2015. Phlegmon Dasar Mulut Ondotogenik:Laporan Kasus. Lampung: Fakultas Kedokteran
Prasetyo, Nanang Eko. 2015. Laporan Pendahuluan Phlegmon Di Ruang Observasi Intensif(Roi) Rsud Dr Soetomo Surabaya. Surabaya : Rsud Dr Soetomo Surabaya
PDF. 2016. Kasus Ludwigs Angina. Sumatera :Universitas Sumatera
PDF. 2016. Laporan Abses Serebri.
Wilkinson Judith. 2015. Buku Saku Diagnosa Keperawatan NANDA NIC NOC. Jakarta : EGC