LAPORAN PENDAHULUAN AKUT LUNG OEDEMA (ALO)

LAPORAN PENDAHULUAN

AKUT LUNG OEDEMA (ALO)

A.  DEFINISI

ALO atau Edema paru adalah timbunan cairan abnormal dalam paru baik di rongga interstisial dalam alveoli.

Acute Lung Oedema (ALO) adalah terjadinya penumpukan cairan secara masif di rongga alveoli yang menyebabkan pasien berada dalam kedaruratan respirasi dan ancaman gagal napas.

ALO juga dapat diartikan sebagai penumpukan cairan (serous/serosanguineous) oleh karena adanya aliran cairan atau darah ke ruang interstisial paru yang selanjutnya ke alveoli paru, bronkus, bronkiolus, atau interstisial space melebihi cairan balik/kembali ke arah jantung atau melalui limfatik.

B.  ETIOLOGI

Penyebab terjadinya alo dibagi menjadi 2, yaitu:

1.    Edema paru kardiogenik

Yaitu edema paru yang disebabkan karena gangguan pada jantung atau sistem kardiovaskuler.

a.    Penyakit pada arteri koronaria

Arteri yang menyuplai darah untuk jantung dapat menyempit karena adanya deposit lemak (plaques). Serangan jantung terjadi jika terbentuk gumpalan darah pada arteri dan menghambat aliran darah serta merusak otot jantung yang disuplai oleh arteri tersebut. Akibatnya, otot jantung yang mengalami gangguan tidak mampu memompa darah lagi seperti biasa.

b.    Kardiomiopati

Penyebab terjadinya kardiomiopati sendiri masih idiopatik. Menurut beberapa ahli diyakini penyebab terbanyak terjadinya kardiomiopati dapat disebabkan oleh infeksi pada miokard jantung (miokarditis), penyalahgunaan alkohol dan efek racun dari obat-obatan seperti kokain dan obat kemoterapi. Kardiomiopati menyebabkan ventrikel kiri menjadi lemah sehingga tidak mampu mengkompensasi suatu keadaan dimana kebutuhan jantung memompa darah lebih berat pada keadaan infeksi. Apabila ventrikel kiri tidak mampu mengkompensasi beban tersebut, maka darah akan kembali ke paru-paru. Hal inilah yang akan mengakibatkan cairan menumpuk di paru-paru (flooding).

c.    Gangguan katup jantung

Pada kasus gangguan katup mitral atau aorta, katup yang berfungsi untuk mengatur aliran darah tidak mampu membuka secara adekuat (stenosis) atau tidak mampu menutup dengan sempurna (insufisiensi). Hal ini menyebabkan darah mengalir kembali melalui katub menuju paru-paru.

d.    Hipertensi

Hipertensi tidak terkontrol dapat menyebabkan terjadinya penebalan pada otot ventrikel kiri dan dapat disertai dengan penyakit arteri koronaria.

2.    Edema paru non kardiogenik

Yaitu edema paru yang bukan disebabkan karena keainan pada jantung tetapi paru itu sendiri. Pada non-kardiogenik, alo dapat disebabkan oleh beberapa hal, antara lain:

a.    Acute respiratory distress syndrome (ards)

Pada ARDS, integritas dari alveoli menjadi terkompromi sebagai akibat dari respon peradangan yang mendasarinya, dan ini menurus pada alveoli yang bocor yang dapat dipenuhi dengan cairan dari pembuluh-pembuluh darah.

1)   Pneumonia

2)   Aspirasi asam lambung

3)   Bahan toksik inhalan

b.    Isufisiensi limfatik

1)   Post transplantasi paru

2)   Limfangitis karsinoma

c.    Tidak diketahui

1)   Emboli pulmo

2)   High-altitude pulmonary edema (HAPE)

C.  PATOFISIOLOGI

Alo kardiogenik dicetuskan oleh peningkatan tekanan atau volume yang mendadak tinggi di atrium kiri, vena pulmonalis dan diteruskan (peningkatan tekanannya) ke kapiler dengan tekanan melebihi 25 mmhg. Mekanisme fisiologis tersebut gagal mempertahankan keseimbangan sehingga cairan akan membanjiri alveoli dan terjadi oedema paru. Jumlah cairan yang menumpuk di alveoli ini sebanding dengan beratnya oedema paru. Penyakit jantung yang potensial mengalami alo adalah semua keadaan yang menyebabkan peningkatan tekanan atrium kiri >25 mmhg.

Sedangkan alo non-kardiogenik timbul terutama disebabkan oleh kerusakan dinding kapiler paru yang dapat mengganggu permeabilitas endotel kapiler paru sehingga menyebabkan masuknya cairan dan protein ke alveoli. Proses tersebut akan mengakibatkan terjadinya pengeluaran sekret encer berbuih dan berwarna pink froty. Adanya sekret ini akan mengakibatkan gangguan pada alveolus dalam menjalankan fungsinya.

Mengakibatkan ketidakseimbangan, dimana ketidakseimbangan dapat mengakibatkan peningkatan tekanan kapiler paru. Peningkatan tekanan kapiler paru pula terbagi menjadi tiga yaitu  peningkatan tekanan vena paru tanpa adanya gangguan fungsi ventrikel kiri (stenosis mitral), peningkatan tekanan vena paru sekunder oleh karena gangguan fungsi ventrikel kiri, dan peningkatan tekanan kapiler paru sekunder oleh karena peningkatan tekanan arteria pulmonalis (over perfusion pulmonary edema). Keduanya, penurunan tekanan onkotik plasma juga bisa terjadi karena disebabkan oleh ketidakseimbangan tadi. Penurunan ini menimbulkan hipoalbuminemia sekunder oleh karena penyakit ginjal, hati, protein-losing enteropaday, penyakit dermatologi atau penyakit nutrisi. Ketiganya,  berlaku pula peningkatan tekanan negative intersisial mengakibatkan pengambilan  pneumotorak atau efusi pleura (unilateral) yang terlalu cepat dan juga tekanan pleura yang sangat negative oleh karena obstruksi saluran napas akut bersamaan dengan  peningkatan end-expiratory volume (asma). Terakhirnya, ketidakseimbangan juga bisa mengakibatkan peningkatan tekanan onkotik intersisial. Namun sampai sekarang belum ada contoh secara percobaan maupun klinik.

D.  MANIFESTASI KLINIS

Alo dapat dibagi menurut stadiumnya (3 stadium) yaitu:

1.    Stadium 1

Adanya distensi pada pembuluh darah kecil paru yang prominen akan mengganggu pertukaran gas di paru dan sedikit meningkatkan kapasitas difusi co. Keluhan pada stadium ini biasanya hanya berupa sesak napas saat melakukan aktivitas.

2.    Stadium 2

Pada stadium ini terjadi oedema paru interstisial. Batas pembuluh darah paru menjadi kabur, demikian pula hilus serta septa interlobularis menebal. Adanya penumpukan cairan di jaringan kendor interstisial akan lebih mempersempit saluran napas kecil, terutama di daerah basal karena pengaruh gravitasi. Mungkin pula terjadi reflek bronkokonstriksi yang dapat menyebabkan sesak napas ataupun napas menjadi berat dan tersengal.

3.    Stadium 3

Pada stadium ini terjadi oedema alveolar. Pertukaran gas mengalami gangguan secara berarti, terjadi hipoksemia dan hipokapnia. Penderita tampak mengalami sesak napas yang berat disertai batuk berbuih kemerahan (pink froty). Kapasitas vital dan volume paru yang lain turun dengan nyata.

E.   PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.    EKG

a.    Bisa sinus takikardia dengan hipertrofi atrium kiri, atau fibrilasi atrium, tergantung penyebab gagal jantung.

b.    Gambaran iskemik, infark, hipertrofi ventrikel kiri atau aritmia bisa ditemukan.

c.    Edema paru non iskemik: gelombang T negative yang lebar dengan QT memanjang.

2.    Laboratorium

a.    Analisis gas darah pO2 rendah, pCO2 mula-mula rendah, kemudian hiperkapnia.

b.    Enzim kardiospesifik meningkat jika penyebabnya infark miokard.

c.    Darah rutin, ureum, kreatinin, elektrolit, urinalisis, enzim jantung (CK-CKMB, Troponin T) diperiksa.

3.    Foto Toraks

Hilus melebar dan densitas meningkat disertai tanda bendungan paru, akibat edema interstisial atau alveolar.

a.    Pelebaran atau penebalan hilus (dilatasi vaskular di hilus)

b.    Corakan paru meningkat (lebih dari 1/3 lateral)

c.    Kranialisasi vaskuler

d.   Hilus suram (batas tidak jelas)

e.    Interstitial fibrosis (gambaran seperti granuloma-granuloma kecil atau nodul milier).

4.    Ecocardiografi

Gambaran penyebab gagal jantung : kelainan katup, hipertrofi ventrikel (hipertensi), segmental wall motion abnormality (PJK), dan umumnya ditemukan dilatasi ventrikel dan atrium kiri.

F.   PENATALAKSANAAN

1.    Posisi ½ duduk.

2.    Oksigen (40 – 50%) sampai 8 liter/menit bila perlu dengan masker.

3.    Jika memburuk (pasien makin sesak, takipneu, ronchi bertambah, pao2 tidak bisa dipertahankan ≥ 60 mmhg dengan o2 konsentrasi dan aliran tinggi, retensi co2, hipoventilasi, atau tidak mampu mengurangi cairan edema secara adekuat), maka dilakukan intubasi endotrakeal, suction, dan ventilator.

4.    Infus emergensi. Monitor tekanan darah, monitor ekg, oksimetri bila ada.

5.    Menurunkan preload dan mengeluarkan volume cairan intra paru. Nitrogliserin (ntg) dan furosemide merupakan obat pilihan utama.

6.    Morfin sulfat 3 – 5 mg iv, dapat diulang tiap 25 menit, total dosis 15 mg (sebaiknya dihindari).

7.    Bila perlu (tekanan darah turun / tanda hipoperfusi) : dopamin 2 – 5 ug/kgbb/menit atau dobutamin 2 – 10 ug/kgbb/menit untuk menstabilkan hemodinamik. Dosis dapat ditingkatkan sesuai respon klinis atau keduanya.

8.    Trombolitik atau revaskularisasi pada pasien infark miokard.

9.    Ventilator pada pasien dengan hipoksia berat, asidosis/tidak berhasil dengan oksigen.

10.     Penggunaan aminophyline, berguna apabila oedema paru disertai bronkokonstriksi atau pada penderita yang belum jelas oedema parunya oleh karena faktor kardiogenik atau non-kardiogenik, karena selain bersifat bronkodilator juga mempunyai efek inotropok positif, venodilatasi ringan dan diuretik ringan.

11.     Penggunaan inotropik. Pada penderita yang belum pernah mendapatkan pengobatan, dapat diberikan digitalis seperti deslano-side (cedilanide-d). Obat lain yang dapat dipakai adalah golongan simpatomi-metik (dopamine, dobutamine) dan golongan inhibitor phos-phodiesterase (amrinone, milrinone, enoxumone, piroximone).

G.  ASUHAN KEPERAWATAN

1.    Pengkajian

a.    Identitas : nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan.

b.    Riwayat Masuk: Klien  biasanya dibawa ke rumah sakit setelah sesak nafas, cyanosis atau batuk-batuk disertai dengan demam tinggi/tidak. Kesadaran kadang sudah menurun dan dapat terjadi dengan tiba-tiba pada trauma. Berbagai etiologi yang mendasar dengan masing-masik tanda klinik mungkin menyertai klien

c.    Riwayat Penyakit Dahulu: Predileksi penyakit sistemik atau berdampak sistemik seperti sepsis, pancreatitis, Penyakit paru, jantung serta kelainan organ vital bawaan serta penyakit ginjal mungkin ditemui pada klien

d.   Pemeriksaan fisik

1)   Sistem Integumen

Subyektif  : Terasa gatal.

Obyektif  : Kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat dehidrasi sekunder), banyak keringat , suhu kulit meningkat, kemerahan

2)   Sistem Pulmonal

Subyektif  : Sesak nafas, dada tertekan

Obyektif :Pernafasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk (produktif/nonproduktif), sputum banyak, penggunaan otot bantu pernafasan, pernafasan diafragma dan perut meningkat, Laju pernafasan meningkat, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru,

3)   Sistem Cardiovaskuler

Subyektif  : Sakit dada

Obyektif : Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokontriksi, kualitas darah menurun, Denyut jantung tidak teratur, suara jantung tambahan

4)   Sistem Neurosensori

Subyektif  : Gelisah, penurunan kesadaran, kejang

Obyektif   : GCS menurun, refleks menurun/normal, letargi

5)   Sistem Musculoskeletal

Subyektif  : Lemah, cepat lelah

Obyektif  : Tonus otot menurun, nyeri otot/normal, retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris pernafasan

6)   Sistem genitourinaria

Subyektif  : Sering kencing.

Obyektif   : Produksi urine menurun/normal,

7)   Sistem digestif

Subyektif : Mual, kadang muntah

Obyektif  : Konsistensi feses normal/diare

8)   Studi Laboratorik 

Hb  : Menurun/normal

Analisa Gas Darah  : Acidosis respiratorik, penurunan kadar oksigen darah, kadar karbon darah meningkat/normal

Elektrolit : Natrium/kalsium menurun/normal

2.    Diagnosa

a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-alveolus (perpindahan cairan ke dalam area intertitial/alveoli)

b.    Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura.

c.    Intoleransi aktivitas berhubungan dengan berkurangnya suplai oksigen.

3.    Intervensi

a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-alveolus (perpindahan cairan ke dalam area intertitial/alveoli)

Tujuan: Pertukaran gas efektif

Kriteria hasil: menunjukkan ventilasi dan oksigenasi jaringan yang adekuat pada jringan di tunjukkan oleh GDA/oksimetri dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernafasan

Rencana tindakan:

1)   Auskultasi suara nafas, catat adanya krekels

Rasional: Menunjukkan adanya bendungan pulmonal/penumpukan secret yang membutuhkan penanganan lebih lanjut

2)   Atur posisi fowler dan bed rest

Rasional: merangsang pengembangan paru secara maksimal.

3)   Pantau/gambarkan seri GDA, nadi oksimetri

Rasional: hipoksemia dapat menjadi berat selama edema paru.

4)   Collaborative pemberian O2 sesuai indikasi

Rasional: meningkatkan konsenterasi O2 alveolar yang akan mengurangi hypoxemia jaringan

5)   Collaborative pemberian obat Diuretic

Rasional: Mengurangi bendungan alveolar sehingga meningkatkan pertukaran gas

6)   Bronkodilator

Rasional : Meningkatkan pemasukan O2 dengan jalan dilatasi saluran nafas.

b.    Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura.

Tujuan: Pasien mampu mempertahankan fungsi paru secara normal

Kriteria hasil: Irama, frekuensi dan kedalaman pernafasan dalam batas normal, pada pemeriksaan sinar X dada tidak ditemukan adanya akumulasi cairan, bunyi nafas terdengar jelas.

Rencana tindakan:

1)   Identifikasi faktor penyebab

Rasional: Dengan mengidentifikasikan penyebab, kita dapat mengambil tindakan yang tepat

2)   Kaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, laporkan setiap perubahan yang terjadi

Rasional: Dengan mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, kita dapat mengetahui sejauh mana perubahan kondisi pasien

3)   Baringkan pasien dalam posisi yang nyaman, dalam posisi duduk, dengan kepala tempat tidur ditinggikan 60 – 90 derajat

Rasional: Penurunan diafragma memperluas daerah dada sehingga ekspansi paru bisa maksimal

4)   Observasi tanda-tanda vital (suhu, nadi, tekanan darah, RR dan respon pasien). Rasional: Peningkatan RR dan tachicardi merupakan indikasi adanya penurunan fungsi paru

5)   Lakukan auskultasi suara nafas tiap 2-4 jam

Rasional: Auskultasi dapat menentukan kelainan suara nafas pada bagian paru-paru

6)   Bantu dan ajarkan pasien untuk batuk dan nafas dalam yang efektif

Rasional: Menekan daerah yang nyeri ketika batuk atau nafas dalam. Penekanan otot-otot dada serta abdomen membuat batuk lebih efektif

7)   Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian O2 dan obat-obatan serta foto thorax

Rasional: Pemberian oksigen dapat menurunkan beban pernafasan dan mencegah terjadinya sianosis akibat hiponia. Dengan foto thorax dapat dimonitor kemajuan dari berkurangnya cairan dan kembalinya daya kembang paru.

c.    Intoleransi aktivitas berhubungan dengan berkurangnya suplai oksigen.

Tujuan: Pasien mampu melaksanakan aktivitas seoptimal mungkin.

Kriteria hasil: Terpenuhinya aktivitas secara optimal, pasien kelihatan segar dan bersemangat, personel hygiene pasien cukup

Rencana tindakan:

1)   Evaluasi respon pasien saat beraktivitas, catat keluhan dan tingkat aktivitas serta adanya perubahan tanda-tanda vital

Rasional: Mengetahui sejauh mana kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas.

2)   Bantu Pasien memenuhi kebutuhannya

Rasional: Memacu pasien untuk berlatih secara aktif dan mandiri

3)   Awasi Px saat melakukan aktivitas

Rasional: Memberi pendidikan pada Px dan keluarga dalam perawatan selanjutnya.

4)   Libatkan keluarga dalam perawatan pasien

Rasional: Kelemahan suatu tanda Px belum mampu beraktivitas secara penuh.

5)   Jelaskan pada pasien tentang perlunya keseimbangan antara aktivitas dan istirahat

Rasional: Istirahat perlu untuk menurunkan kebutuhan metabolism

6)   Motivasi dan awasi pasien untuk melakukan aktivitas secara bertahap

Rasional: Aktivitas yang teratur dan bertahap akan membantu mengembalikan pasien pada kondisi normal.

4.    Implementasi

Implementasi (pelaksanaan) keperawatan disesuaikan dengan rencana keperawatan (intervensi), menjelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan dengan pedoman atau prosedur teknis yang telah ditentukan.

5.    Evaluasi

Evaluasi yang diharapkan :

a.    Pertukaran gas efektif

b.    Pasien mampu mempertahankan fungsi paru secara normal

c.    Pasien mampu melaksanakan aktivitas seoptimal mungkin.

DAFTAR PUSTAKA

Alimul aziz dkk. 2004. Buku saku kebutuhan dasar manusia. EGC: Jakarta.

Bruner & Suddarth. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, volume 2. EGC: Jakarta.

Doenges. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk perencanaan dan Pendokumentasian perawatan pasien. Jakarta: EGC. 

Mansjoer, Arif. (2001). Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1.UI: Media.

Michellia, 2012. Acute Lungs Oedema (ALO). www.scribd.com. Diakses Tanggal 29 november  2016

Price, Sylvia A. (2006). Patofisiologi. Jakarta: EGC.

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN TUMOR BULI

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN
TUMOR BULI

A. PENGERTIAN
Tumor kandung kemih biasanya muncul di dasar kandung kemih dan mengenai lubang ureter serta leher kandung kemih.infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme patogenik dalam traktrus urinarius (Brunner & Suddart 2015).
Tumor buli-buli adalah tumor yang didapatkan dalam buli-buli (kandung kemih). Karsinoma buli-buli merupakan tumor superficial. Tumor ini lama kelamaan dapat mengadakan infiltrasi ke lamina phopria, otot dan lemak perivesika yang kemudian menyebar langsung ke jaringan sekitar (Basuki B. Purnomo, 2000).
Dapat disimpulkan bahwa tumor buli-buli adalah tumor yang didapatkan pada buli-buli atau kandung kemih yang akan terjadi gross hematuria tanpa rasa sakit  yaitu keluar air kencing warna merah terus.

B . ANATOMI FISIOLOGI
Organ urinaria terdiri atas ginjal beserta salurannya, ureter, buli-buli dan uretra. Yang termasuk saluran kemih dimulai dari permukaan kalik minor ginjal sampai muara terakhir dari uretra (orifisium uretrae eksternum). Saluran kemih berdinding tiga lapis, yaitu lapisan paling luar berupa jaringan ikat, lapisan tengah jaringan otot, dan lapisan paling dalam mukosa. Secara anatomis saluran kemih dipisahkan menjadi tiga bagian: saluran kemih bagian atas, saluran kemih bagian tengah, dan saluran kemih bagian bawah. Saluran kemih bagian atas berawal dari kalik minor ginjal dan berakhir sampai muara ureter pada kandung kemih, saluran kemih bagian tengah terdiri dari kandung kemih, dan saluran kemih bagian bawah mulai dari orifisium eksternum.
Ginjal
   Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di Rongga retroperitonea bagian bawah, antaravertebra thorakal dua belas atau lumbal satu dan empat. Besar dan berat ginjal sangat bervariasi tergantung pada jeniskelamin dan umur. Ukuran ginjal orang dewasa rata – rata panjang 11,5 cm, lebar 6 cm dan tebal 3,5 cm. Beratnya antara 120 – 170 gram atau kurang lebih 0,4% dari berat badan. Secara anatomis posisi ginjal kanan lebih rendah dibanding ginjal kiri, juga bentuk glandula
Ureter
Ureter merupakan organ yang berbentuk tabung kecil yang berfungsi mengalirkan urin dari pielum ginjal ke dalam kandung kemih. Pada orang dewasa panjangnya kurang lebih 20 cm pada laki-laki dan kira-kira 1 cm lebih pendek pada wanita. Dindingnya terdiri atas mukosa yang dilapisi oleh sel-sel transisional, otot-otot polos sirkuler dan longitudinal
yang dapat melakukan gerakan peristaltik guna mengeluarkan urin ke kandung kemih. Sepanjang perjalanan ureter dari pielum menuju kandung kemih, secara anatomis terdapat beberapa tempat yang ukuran diameternya sempit. Tempat-tempat penyempitan itu antara lain adalah pada perbatasan antara pelvis renalisdan ureter, tempat ureter menyilang arteri iliakadi rongga pelvis,dan pada saat ureter masuk ke kandung kemih. Ureter masuk ke dalam kandung kemih dalam posisi miring dan berada di dalam otot kandung kemih (intramural), keadaan ini dapat mencegah terjadinya aliran balik urin dari kandung kemih ke ureter pada saat kandung kemih
berkontraksi.
Buli- Buli / Kandung Kemih
Buli-buli adalah organ berongga yang terdiri atas 3 lapis otot Detrussor yang saling beranyaman. Di sebelah dalam dan luar berupa otot longitudinal, dan di tengah merupakan otot sirkuler. Otot-otot tersebut saling bersilangan dan berakhir melingkar di leher kandung kemih. Secara anatomi bentuk buli-buli terdiri atas 3 permukaan, yaitu permukaan superior yang berbatasan dengan rongga peritoneum, dua permukaan inferiolateral, permukaa posterior. Kandung kemih berfungsi menampung urin dari ureter dan kemudian mengeluarkannya melalui uretra dalam mekanisme miksi.
Uretra
Uretra berawal dari leher kandung kemih (orifisium uretrae internum) sampai muara terakhir (orifisium uretrae eksternum). Panjang uretra pada pria dewasa kurang lebih 23 – 25 cm dan berfungsi sebagai kanal komunisuntuk sistem reproduksi dan sistem perkemihan

C. ETIOLOGI
Etiologi yang pasti dari kanker kandung kemih tidak diketahui. Akan tetapi ada kanker ini memiliki beberapa faktor resiko:
1. Pekerjaan, Pekerja dipabrik kimia, laboratorium (senyawa amin aromatik)
2. Perokok, rokok mengandung amin aromatic dan nitrosamine
3. Infeksi saluran kemih, Eschericia coli dan proteus yang menghasilkan karsinogen
4. Kopi, pemanis buatan dan obat-obatan, untuk pemakaian jangka panjang dapat meningkatkan resiko karsinoma buli-buli

D. MANIFESTASI KLINIS
Kencing campur darah yang intermitten
Merasa panas waktu kencing
Merasa ingin kencing
Sering kencng terutama malam hari dan pada fase selanjutnya sukar kencing
Nyeri suprapubik yang konstan
Panas badan dan merasa lemah
Nyeri pinggang karena tekanan saraf
Nyeri pada satu sisi karena hydronefrosis

E. KLASIFIKASI
1. Staging dan klasifikasi
Klasifikasi DUKE-MASINA, JEWTT dengan modifikasi STRONG-MARSHAL untuk menentukan operasi atau observasi :
T = pembesaran local tumor primer, ditentukan melalui :
Pemeriksaan klinis, uroghrafy, cystoscopy, pemeriksaan bimanual di bawah anestesi umum dan biopsy atau transurethral reseksi.
Tis = carcinoma insitu (pre invasive Ca)
Tx = cara pemeriksaan untuk menetapkan penyebaran tumor, tak dapat dilakukan
To = tanda-tanda tumor primer tidak ada
T1. pada pemeriksaan bimanual didapatkan masa yang bergerak
T2 = pada pemeriksaan bimanual  ada indurasi daripada dinding buli-buli.
T3 = pada pemeriksaan bimanual indurasi atau masa nodular yang bergerak bebeas dapat diraba di buli-buli.
T3a = invasi otot yang lebih dalam
T3b= perluasan lewat dinding buli-buli
T4 = Tumor sudah melewati struktur sebelahnya
T4a= tumor mengadakan invasi ke dalam prostate, uterus vagina
T4b= tumor sudah melekat pada dinding pelvis atau infiltrasi ke dalam abdomen.
2. N = Pembesaran secara klinis untuk pemebesaran kelenjar limfe
pemeriksaan kinis, lympgraphy, urography, operative
Nx = minimal yang ditetapkan kel. Lymfe regional tidak dapat ditemukan
No = tanpa tanda-tanda pemebsaran kelenjar lymfe regional
N1 = pemebsaran tunggal kelenjar lymfe regional yang homolateral
N2 = pembesaran kontralateral atau bilateral atau kelenjar lymfe regional yang multiple
N3 = masa yang melekat pada dinding pelvis dengan rongga yang bebeas antaranya dan tumor
N4 = pemebesaran lkelenjar lymfe juxta regional
3. M = metastase jauh termasuk pemebesaran kelenjar limfe yang jauh
Pemeriksaan klinis , thorax foto, dan test biokimia
Mx = kebutuhan cara pemeriksaan minimal untuk menetapkan adanya metastase jauh, tak dapat dilaksanakan
M1 = adanya metastase jauh
M1a= adanya metastase yang tersembunyi pada test-test biokimia
M1b= metastase tunggal dalam satu organ yang tunggal
M1c= metastase multiple dalam satu terdapat organ yang multiple
M1d= metastase dalam organ yang multiple
4. type dan lokasi
Type tumor didasarkan pada type selnya, tingkat anaplasia dan invasi.
1. efidermoid Ca, kira-kira 5% neoplasma buli-buli –squamosa cell., anaplastik, invasi yang dalam dan cepat metastasenya.
2. Adeno Ca, sangat jarang dan sering muncul pada bekas urachus
3. Rhabdomyo sarcoma, sering terjadi pada anak-anak laki-laki (adolescent), infiltasi, metastase cepat dan biasanya fatal
4. Primary Malignant lymphoma, neurofibroma dan pheochromacytoma, dapat menimbulkan serangan hipertensi selama kencing
5. Ca dari pada kulit, melanoma, lambung, paru dan mamma mungkin mengadakan metastase ke buli-buli, invasi ke buli-buli oleh endometriosis dapat terjadi.

F.   KOMPLIKASI
a. Infeksi sekunder bil atumor mengalami ulserasi
b. Retensi urine bil atumor mengadakan invasi ke bladder neck
c. Hydronephrosis oleh karena ureter menglami oklusi

G. PATOFISIOLOGI
Sel tumor transisional invasi ke dinding kandung kemih. Invasi ke lamina propia dan merusak otot sebelum masuk ke lemak perivesikal dan organ lain lainnya. Penyebaran secara hematogen atau limfatogenous menunjukkan metastasis tumor pada kelenjar limfe regional, paru, tulang dan hati.
Stadium (staging) tumor kandung kemih penting untuk menentukan program pengobatan. Klasifikasiny adalah sebagai berikut :
Ta : tumor terbatas pada epithelium.
Tis : karsinoma in situ
T1 : tumor sampai dengan lapisan subepitelium.
T2 : tumor sampai dengan lapisan otot superficial.
T3a : tumor sampai dengan otot dalam
T3b : tumor sampai dengan lemak perivesika.
T4 : tumor sampai dengan jaringan di luar kandung kemih : prostate, uterus, vagina,   dinding pelvis dan dinding abdomen.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Hb menurun oleh karena kehilangan darah, infeksi, uremia, gross atau micros hematuria
Leukositosis bila terjadi infeksi sekunder dan terdapat pus dan bakteri dalam urine
Right Finger Tapping (RFT) normal
Lymphopenia (N=1490-2930)
Radiology
Excretory urogram biasanya normal, tapi mungkin dapat menunjukkan tumornya
Retrograde cystrogram dapat menunjukkan tumor
Fractionated cytogram adanya invasi tumor dalam dinding buli-buli
Angiography untuk mengetahui adanya metastasr lewat pembuluh lymphe
Cystocopy dan biopsy
Cystoscopy hampir selalu menghasilkan tumor
Biopsi dari pada lesi selalu dikerjakan secara rutin
Cystologi
pengecatan sieman/papanicelaou pada sedimen urine terdapat transionil cel daripada tumor

I. PENATALAKSANAAN
Operasi
Reaksi transurethral untuk single/multiple pailoma
dilakuakn pada stage 0, A, B1 dan grade I-II_low grade
Total cystotomy dengan pengangkatan kelenjara prostat dan uinari diversion untuk:
Radioterapi
diberikan pada tumor yang radiosensitive seperti undifferentiated pada grade III-IV da stage B2-C
Radiasi diberikan sebelum operasi selama 3-4 minggu, dosis 3000-4000 Rads. Penderita dievaluasi selama 2-4 minggu dengan interval cystoscpy, foto thoraks dan IVP, kemudian 6 minggu setelah radiasi direncanakan operasi. Post operasi radiasi tambahan 2000-3000 Rads selama 2-3 minggu.
Kemoterapi
obat-obat anti kanker :
citral, 5 fluoro urasil
Topikal Kemoterapi yaitu Thic-TEPA, kemoterapi merupakan paliatif. 5-Fluorourasil (5-FU) dan doxorubicin (adriamycin) merupakan bahan yang paling sering dipakai. Thiotepa dapat dimasukkan ke dalam buli-buli sebagai pengobatan topikal. Klien dibiarkan menderita dehidrasi 8 sampai 12 jam sebelum pengobatan dengan theotipa dan obat dibiarkan dalam buli-buli selama dua jam.

J. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas
Meliputi nama, jenis kelamin, pendidikan, agama, pekerjaan, tanggal masuk rumah sakit, alamat, suku dan bangsa yang digunakan, nomor register, diagnosa medis.
2. Keluhan utama
Keluhan penderita yang utama adalah mengeluh kencing darah yang intermitten, merasa panas waktu kencing. Merasa ingin kencing, sering kencing terutama malam hari dan pada fase selanjutnya sukar kencing, nyeri suprapubik yang konstan, panas badan dan merasa lemah, nyeri pinggang karena tekanan saraf, dan nyeri pada satu sisi karena hydronephrosis
3. Riwayat penyakit sekarang.
Bagaimana serangan itu timbul, lokasi, kualitas dan factor yang mempengaruhi atau memperberat keluhan sehingga dibawa ke rumah sakit.
4. Riwayat penyakit dahulu
Yang perlu dikaji pasien pernah menderita penyakit batu buli – buli sebelumnya dan penyakit yang pernah diderita pasien.
5. Riwayat penyakit keluarga.
Dalam pengkajian ini dalam keluarga ada yang menderita penyakit batu buli – buli atau tidak, ada penyakit menurun atau menular.
6. Pemeriksaan Fisik
1. (B1) Breath
Pada Inspeksi pernapasan berapa kali dalam satu menit, apa ada rektraksi otot – otot bantu pernapasan, pada Auskultasi adakah suara nafas tambahan ronchi atau wheezing.
2. (B2) Blood
Hb menurun oleh karena kehilangan darah, infeksi, uremia, gros atau micros hematuria, Lukositosis bila terjadi infeksi sekunder dan terdapat pus dan bakteri dalam urine. Pada auskultrasi didapatkan suara S1 dan S2 tungggal, tidak ada murmur.
3. (B3) Brain
a. Tingkat kesadaran biasanya compos mentis
b. Kepala, leher.
Pada post operasi batu buli – buli tidak mengalami gangguan
b. Mata.
Pada post operasi batu buli – buli tidak mengalami gangguan.
c. Telinga, hidung, mulut dan tenggorokan
Pada post operasi batu buli – buli  tidak mengalami gangguan.
d. Motorik.
Pada pergerakan terjadi pengurangan aktivitas karena sakitnya (nyeri).
f.  Sensorik
Pada penglihatan tidak terjadi penurunan tajam penglihatan
4.  (B4)   Bladder
Sebelum operasi mengalami gangguan buang air kecil, kadang – kadang hematuri dan nyeri waktu buang air kecil. Setelah operasi mengalami gangguan miksi spontan karena terpasang Dower Kateter.
5.  (B5) Bowel
Biasanya tidak mengalami gangguan buang air besar.
6.  (B6) Bone
Adanya keterbatasan aktivitas akibat nyeri yang timbul dan tidak mengalami gangguan ekstremitas atas maupun ekstremitas bawah.
7. Riwayat psikologis.
Dalam hal ini yang perlu dikaji adalah tanggapan pasien mengenai penyakitnya stelah dilakukan operasi dan bagaimana hubungan pasien dengan orang lain serta semangat dan keyakinan  pasien untuk sembuh.
8. Pemeriksaan fisik dan klinis
Inspeksi , tampak warna kencing campur darah, pemebesaran suprapubic bila tumor sudah besar.
Palpasi, teraba tumor /msasa) suprapubic, pemeriksaan bimanual teraba tumor pada dasar buli-buli dengan bantuan general anestesi baik waktu VT atau RT.

K. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri Akut
Ansietas
Defisit Pengetahuan

L. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nyeri akut
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak meyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam  nyeri klien berkurang
Kriteria Hasil :
Klien mampu mengontrol rasa nyeri melalui aktivitas
Melaporkan nyeri yang dialaminya
Mengikuti program pengobatan
Mendemonstrasikan tehnik relaksasi dan pengalihan rasa nyeri melalui aktivitas

Rencana Intervensi:
Tentukan riwayat nyeri,lokasi,durasi dan intensitas

Menganjurkan tehnik penanganan stress(tehnik relaksasi,visualisasi) gembira dan berikan sentuhan terapeutik

Berikan pengalihan seperti reposisi dan aktivitas menyenangkan seperti mendengarkan musik atau nonton tv

Diskusikan Penanganan nyeri dengan dokter dan juga klien.

Rasional :
Memberikan informasi yang diperlukan untuk merencanakan asuhan

Meningkatkan kontrol diri atas efek samping dengan menurunkan stres dan ansietas.

Untuk meningkatkan  kenyamanan dengan mengalihkan perhatian klien dari rasa nyeri

Agar terapi yang diberikan tepat sasaran

Ansietas
Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respon autonom (Sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu).perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam klien tidak merasakan ansietas
KriteriaHasil :
Klien mampu mengindentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas.
Mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontrol cemas
Vital Sign dalam batas normal
Postur tubuh,ekspresi wajah,bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

Rencana Intervensi:
Berikan informasi prognosis secara akurat.

Beri Kesempatan pada klien untuk mengekspresikan rasa marah dan takut.

Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman.

Jelaskan Pengobatan,tujuan dan efek sampng,

Rasional :
Pemberian informasi dapat membantu klien dalam memahami prose penyakitnya.

Dapat menurunkan kecemasan klien

Memberikan kesempatan pada klien untuk berfikir/merenung/istirahat

Membantu klien dalam memahami kebutuhan untuk pengobatan dan efek sampignya.

Defisiensi Pengetahuan
Ketiadaan atau defisiensi informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam klien mengetahui tentang penyakitnya.
KriteriaHasil :
Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit,kondisi prognosi dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

Rencana Intervensi:
Beri informasi yang akurat dan faktual.jawab pertanyaan secara spesifik,hindarkan informasi yang tidak diperlukan.

Anjurkan klien untuk memberikan umpan balik verbal dan mengoreksi tentang penyakitnya.

Anjurkan klien untuk mengkaji membran mukosa mulutnya secara rutin,perhatikan adanya eritema atau ulserasi.

Anjurkan klien memelihara kebersihan kulut dan rambut

Rasional :
Membantu klien dalam memahami proses penyakit.

Mengetahui sampai sejauh mana pemahaman klien dan keluarga mengenai penyakit klien.

Mengkaji perkembangan proses-proses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi serta masalah dengan kesehatan mulut yang dapat mempengaruhi intake makanan dan minuman.

Meningkatkan integritas kulit dan kepala.

M. REFERENSI
Suddarth & brunner.2015.Keperawatan Medikal Bedah.Jakarta:EGC 2015
Nurarif Huda Amin .2016.Asuhan keperawatan praktis.jogjakarta:Mediaction 2016
http://www.google.com./ Asuhan keperawatan pada pasien Tumor buli-buli.( di akses
27 januari 2017 jam 16.45 WIB).

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN INTERNAL BLEEDING

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN
INTERNAL BLEEDING

A. PENGERTIAN
pendarahan internal merupakan salah satu konsekuensi paling serius dari trauma. Biasanya, perdarahan hasil dari cedera yang jelas yang memerlukan perhatian medis yang cepat. perdarahan internal juga dapat terjadi setelah trauma yang lebih ringan atau ditunda jam atau hari. Beberapa perdarahan internal karena trauma berhenti sendiri. Jika perdarahan berlanjut atau parah, operasi diperlukan untuk memperbaikinya (The International Journal of Sports Physical Therapy)
perdarahan dalam berarti perdarahan yang tidak dapat dilihat pada bagian luar tubuh, personel medis cenderung menggunakan istilah-istilah yang menggambarkan secara tepat dimana didalam tubuh perdarahan ditemukan. Perdarahan internal mungkin terjadi didalam jaringan-jaringan, organ-organ, atau di rongga-rongga tubuh termasuk kepala, dada, dan perut. Contoh-contoh dari tempat-tempat perdarahan yang potensial termasuk mata, jaringan-jaringan pelapis dari jantung, otot-otot, dan sendi-sendi (International Journal of Nephrology)

B. ETIOLOGI
Penyebab internal Pendarahan Karena Trauma
perdarahan internal dapat terjadi setelah cedera fisik yang signifikan. Ada dua jenis utama dari trauma, dan baik dapat menyebabkan perdarahan internal:
trauma tumpul. semacam ini trauma terjadi ketika bagian tubuh bertabrakan dengan sesuatu yang lain, biasanya dengan kecepatan tinggi. pembuluh darah di dalam tubuh yang robek atau hancur baik dengan gaya geser atau benda tumpul. Contohnya adalah kecelakaan mobil, serangan fisik, dan jatuh.
Trauma tembus. Hal ini terjadi ketika sebuah benda asing menembus tubuh, merobek lubang di satu atau lebih pembuluh darah. Contohnya adalah luka tembak, penusukan, atau jatuh ke benda tajam.
Hampir setiap kapal organ atau darah dapat rusak oleh trauma dan menyebabkan perdarahan internal. Sumber yang paling serius perdarahan internal karena trauma adalah:
Kepala trauma dengan perdarahan internal (perdarahan intrakranial)
Pendarahan di sekitar paru-paru (hemothorax)
Pendarahan di sekitar jantung (hemoperikardium dan tamponade jantung)
Air mata di dalam pembuluh darah besar dekat pusat tubuh (aorta, superior dan inferior vena cava, dan cabang utama mereka)
Kerusakan yang disebabkan oleh trauma pada perut seperti laserasi hati atau limpa atau perforasi organ lain.
Kadang-kadang, perdarahan internal dapat terjadi setelah trauma kurang parah. Perdarahan berlanjut, gejala muncul dan terus memburuk. Gejala tergantung pada jenis trauma dan apa bagian tubuh yang terlibat. Sebagai contoh:
sakit perut dan / atau pembengkakan dapat disebabkan oleh internal pendarahan dari trauma di hati atau limpa. Gejala ini memburuk pendarahan terus.
Pusing, pusing, atau pingsan dapat hasil dari setiap sumber perdarahan internal setelah cukup darah hilang.
Sebuah wilayah besar kulit sangat ungu (disebut ecchymosis) dapat mengakibatkan pendarahan ke dalam kulit dan jaringan lunak.
Pembengkakan, sesak, dan nyeri di kaki dapat mengakibatkan pendarahan internal di paha. Paling sering, ini disebabkan oleh fraktur tulang paha.
Sakit kepala dan kehilangan kesadaran bisa menjadi hasil dari internal pendarahan di otak.
Trauma tembus (trauma perut dengan penetrasi kedalam rongga peritonium).Disebabkan oleh :
· Luka akibat terkena tembakan
· Luka akibat tikaman benda tajam
· Luka akibat tusukan

C. MANIFESTASI KLINIS
Nyeri
Nyeri timbul dari skala ringan sampai berat. Nyeri timbul karena adanya benturan tubuh pada suatu benda
Anorexia
Terjadinya benturan di abdomen di mungkinkan adanya trauma abdomen, maka terjadi gangguan pada pencernaan dan nafsu mkan hingga terjadi anoreksia
mual dan muntah
benturan yang keras memungkinkan cairan yg ada di lambung keluar
darah dan cairan
Adanya penumpukan cairan yg di sebabkan karena iritasi

D. PATOFISIOLOGI
Jika terjadi trauma penetrasi atu non penetrasi kemungkinan terjadi perdarahan intra abdomen yang serius, pasien akan memperlihatkan tandatanda iritasi yang di sertai penurunan hitung sel darah merah yyang akhirnya gambaran klasik syok hemoragik. Bila suatu organ visceral mengalami perforasi, maka tanda-tanda perforasi, tanda-tanda iritasi peritoneum cepat tampak. Tanda-tanda dalam trauma abdomen tersebut meliputi nyeri tekan, nyeri spontan, nyeri lepas dan distensi abdomen tanpa bising usus bila telah terjadi peritonitis umum. Bila syok telah lanjut pasien akan mengalami takikardi dan peningkatan suhu tubuh, juga terdapat leukositosis. Biasanya tanda- tanda peritonitis mungkin belum tampak. Pada fase awal perforasi kecil hanya tanda- tanda tidak khas yang muncul. Bila terdapat kecurigaan bahwa masuk rongga abdomen, maka operasi harus di lakukan

E. WOC

Non trauma      trauma

Kerusakan ateri atau pada vena        Koagulasi di pembuluh darah
Darah keluar melalui pembuluh
Rubor pada bagian internal darah ke jaringan luar kulit darah ke jaringan luar kulit bleeding
Sel-sel tidak mampu memperbaiki secara adekuat Suplai o2 tidak adekuat
Internal bleeding
Rubor adanya benturan di abdomen paru paru energi tidak adekuat
Odema muntah benturan benda tumpul
Pelepasan cairan keluar tanpa trauma paru-paru
Neurotransmiter dapat dikontrol          Produksi cairan menurun        
  
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Foto Polos abdomen
Yang biasa dilakukan adalah foto polos 3 posisi. Yang diperhatikan adalah tulang vertebra dan pelvis, benda asing, bayangan otot psoas dan udara bebas intra atau retoperitoneal. Pada penderita yang hemodinamik normal maka pemeriksaan rontgen abdomen dalam keadaan terlentang dan berdiri (sambil melindungi tulang punggung) mungkin berguna untuk mengetahui udara ekstraluminal di retroperitoneum udara bebas di bawah diafragma, yang keduanya memerlukan laparotomi segera. Hilangnya bayangan pinggang (psoas shadow) juga menandakan adanya cedera retroperitoneum. Bila foto tegak dikontraindikasikan karena nyeri atau patch tulang punggung, dapat digunakan foto samping sambil tidur (left lateral decubitus) untuk mengetahui udara bebas intraperitoneal.
IVP atau Sistogram
Hanya dilakukan bila dicurigai adanya trauma pada saluran kencing
Parasentesis perut adalah proseduryang melibatkan penusukan daerah perut untuk mengumpulkan cairan peritoneal
Lavase peritoneal adalah tindakan melakukan bilasan rongga perut dengan memasukkan cairan garam fisiologis sampai 1.000 ml melalui kanul
Photo thorax
Dicurigai adanya trauma pada thoraks
USG (ultrasonografi)
Mengetahui cairan yg ada pada bagian tubuh
Computed Tomography (CT) Scan
Cidera diafragma dan perforasi saluran pencernaan masih dapat terlewat dengan pemeriksaan CT scan, khususnya jika CT scan dilakukan segera setelah trauma. Cidera pankreas dapat terlewatkan dengan pemeriksaan awal CT scan, tapi secara umum dapat ditemukan pada pemeriksaan follow up yang dilakukan pada pasien resiko tinggi. Untuk beberapa pasien, endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) dapat ditambahan bersama CT scan untuk mendukung cedera duktus (Hoff et al., 200l).

G. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan kedaruratan yang di lakukan pada pasien trauma abdomen adalah mengkaji ABC, lalu Pemasangan NGT untuk pengosongan isi lambung dan mencegah aspirasi, Kateter dipasang untuk mengosongkan kandung kencing dan menilai urin yang keluar (perdarahan). Pembedahan/laparatomi (untuk trauma tembus dan trauma tumpul jika terjadi rangsangan peritoneal : syok , bising usus tidak terdengar . prolaps visera melalui luka tusuk , darah dalam lambung, buli-buli, rektum , udara bebas intraperitoneal , lavase peritoneal positif , cairan bebas dalam rongga perut.

H. KOMPLIKASI
komplikasi yang di sebabkan karena adanya trauma pada abdomen adalah dalam waktu segera dapat terjadi syok hemoragik dan cidera, pada fase lanjut dapat terjadi infeksi, thrombosis vena,emboli pulmonar, stress 4 ulserasi dan perdarahan, pneumonia, tekanan ulserasi, ateletasis maupun sepsis.

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Keluhan utama
Klien mengeluh Nyeri pada abdomen
P: saat di gerakkan
Q: tertusuk-tusuk
R: Abdomen
S: 6
T: hilang timbul
2. Riwayat Penyakit Sekarang
± 1 hari sebelum masuk rumah sakit klien sedang menebang pohon dan kemudian pasien ttertimpa balok kayu pada perut, setelah kejadian kemudian pasien di bawa ke RSU tetapi karena keterbatasan sarana dan prasarana pasien lalu di rujuk ke RSDM dengan suspect perdarahan intra abdomen
3.  Riwayat penyakit dahulu
Klien tidak mempunyai riwayat hipertensi, Diabetes Mellitus, jatung, asma dan alergi.
4. Riwayat penyakit keluarga
Didalam keluarga tidak ada riwayat hipertensi, diabetes mellitus, atau penyakit manular dan berbahaya lainnya.

J. PEMERIKSAAN FISIK
PENGKAJIAN
a. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan sakit ini adalah cobaan dari allah selama ini hanya kalau sakit diobatkan di puskesmas saja,
b. Pola nutrisi/metabolic
Pada post operasi hari 1 klien masih dianjurkan untuk puasa Intake makanan: - Intake cairan: klien mendapat terapi cairan RL 500ml , feeding test 20 tetes /menit
c. Pola eliminasi
- Buang air besar:
Pasien belum BAB sejak 2 hari yang lalu
- Buang air kecil
Pasien BAK lewat DC 600cc sejak pkl 07.00-14.00
d. Pola tidur dan istirahat
Selama sakit dalam sehari pasien biasa tidur 6-8 jam, dan tidak ada gangguan selama tidur
e. Pola persepsual
pasien tidak ada gangguan penurunan penglihatan, gangguan pendengaran, gangguan pengecapan dan tidak ada gangguan sensasi.
f. Pola persepsi diri
pasien ingin segera cepat sembuh, agar dapat berkumpul dengan keluarga dan dapat melakukan aktifitas seperti biasanya
g. Pola seksualitas dan reproduksi
Pasien mempunyai 1 orang anak, sekarang berusia 36th tahun (sudah berkeluarga).
h. Pola peran hubungan
menurut pengakuan klien dan keluarga, komunikasi dengan orang lain baik, dan biasa berkomunikasi menggunakan bahasa jawa. Hubungan dengan orang lain tidak ada masalah.
i. Pola managemen koping-stes
Pasien megatakan sedih karena sakit dan harus di rawat di RS. Tetapi pasien dapat menerima keadaan ini dengan ikhlas
j. Sistem nilai dan keyakinan
klien beragama Islam, tetapi belum menjalankan kewajiban sholat, tetpi setelah nanti sembuh ia akan memulai sholat. “ Saya tahu kewajiban umat Islam harus menjalankan Sholat dan saya
sudah bisa, hanya belum menjalankan”.
PEMERIKSAAN FISIK
a. Airway
Tidak Terdapat penumpukan sekret di jalan nafas, bunyi nafas ronchi, lidah tidak jatuh ke belakang, jalan nafas bersih.
b. Breathing
Frekuensi pernafasan (Respiratory rate) 23 x/menit, irama nafas teratur, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, suara nafas vesikuler (lapang paru kanan dan kiri), SpO2: 95%, klien terpasang
NRM (Non Rebreathing Mask) O2 3 lpm.
c. Circulation
Nadi karotis dan nadi perifer teraba kuat, capillary refill kembali dalam 3 detik, akral dingin, tidak sianosis, kesadaran somnolen.
Tanda-tanda vital:
TD (Tekanan Darah) : 100/70 mmHg N (Nadi): 89 x/menit RR (Respiratory Rate) : 23 x/menit S (Suhu) : 370C
d. Disability
Kesadaran compos mentis dengan GCS = E4V5M5 = 14
E4 = dapat membuka mata secara spontan
V5 = dapat bberbicara secara teratur
M5 = Mengidentifikasi nyeri yang terlokalisasi
e. Exposure
Integritas kulit baik, ada luka bekas post operasi laparatomi hari 1, tertutup kassa
steril dengan panjang 7cm, capillary refill kembali dalam 3 detik.
6. Pengkajian Sekunder
a. AMPLE
1) Alergi
Klien tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan, makanan, minuman dan lingkungan.
2) Medikasi
Sebelum dibawa ke RS (Rumah Sakit), klien tidak mengkonsumsi obat-obatan apapun dari dokter
maupun apotik.
3) Past ilness
Sebelum dibawa ke RS, klien tidak mengalami sakit.
4) Last meal
Klien terakhir mengkonsumsi nasi dan sayur ± 40 jam yang lalu.
5) Environment
Klien tinggal di rumah sendiri bersama istri dan anaknya di lingkungan padat penduduk, tempat
tinggal cukup dengan ventilasi, lantai sudah di keramik, pencahayaan cukup, terdapat saluran untuk limbah rumah tangga (selokan).
b. Pemeriksaan Head to Toe
1) Kepala
rambut hitam, lurus, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada ketombe
2) Mata
Pupil isokor, ukuran 3mm/ 3mm, simetris kanan-kiri, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, reaksi terhadap cahaya baik, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
3) Hidung
Bentuk simetris, tidak ada polip maupun sekret, terpasang NRM 3 lpm, dan terpasang NGT (Naso
Gastric Tube).
4) Telinga
Simetris kanan-kiri, tidak ada penumpukan serumen, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
5) Mulut
tidak ada perdarahan pada gusi, mukosa bibir kering, tidak ada sariawan, tidak menggunakan gigi
palsu, dan tidak terdapat lesi.
6) Leher
Tidak terjadi pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada peningkatan JVP (Jugularis Vena Presure).
7) Pernafasan (paru)
I : Pengembangan dada simetris antara kanan- kiri, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, RR:23x/ menit.
P : Sonor seluruh lapang paru
P : Fremitus vokal sama antara kanan- kiri.
A : vesikuler
8) Sirkulasi (jantung)
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba kuat di mid klavikula intercosta V sinistra
P : Pekak
A : Bunyi jantung (S1- S2) reguler, tidak ada suara jantung tambahan.
9) Abdomen
I : Perut datar, terdapat luka post operasi laparatomi hari 1 , tertutup dengan kain steril 7cm. klien terpasang drain, jumlah pengeluaran darah pada drain ± 4cc
A : Peristaltik usus 4x/ menit
P : mengalami nyeri tekan pada luka bekas operasi , hepar dan lien tidak teraba.
P : Tympani
10) Genitoririnaria
Bersih, terpasang DC (Dower Cateter) sejak tanggal 7 Juli 2012
11) Kulit
Turgor kulit elastis, kembali kurang dari 3 detik, tidak ada lesi, tidak ada
kelainan pada kulit.
12) Ekstremitas
Ekstremitas atas: kekuatan otot (4), tidak oedema, capillary refill 3 detik, terpasang infus RL di tangan kanan Ekstremitas bawah : kekuatan otot (4), tidak oedema, capillary refill 3 detik,

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kekurangan volume cairan
Nyeri akut
Intoleransi aktivitas

L. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan : nyeri klien teratasi setelah di lakukan tindakan keperawatan dalam 3x24 jam.
Kriteria hasil :
– klien melaporkan nyeri berkurang, skala nyeri 2-3
– Ekspresi wajah tenang & dapat istirahat, tidur.
Intervensi :
Kaji nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan

Berikan tindakan yang nyaman (pijatan punggung, ubah posisi) & aktivitas senggang.

Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

Rasional :
Tindakan ini dilakukan untuk mengetahui tingkatan nyeri

Mencoba untuk mentoleransi nyeri, daripada meminta analgesik.

Meningkatkan relaksasi, memfokuskan kembali perhatian dan menigkatkan kemampuan koping

Membantu pasien untuk istirahat lebih efektif dan memfokuskan kembali perhatian, sehingga menurunakan nyeri dan ketidak nyamanan

Menurunkan nyeri, meningkatkan kenyamanan.

Kekurangan volume cairan
Tujuan : cairan pasien teratasi setelah di lakukan tindakan keperawatan dalam waktu 3x24 jam.
Kriteria hasil :
Mukosa bibir basah
Tidak mual, muntah dan diare
Kulit lembab

Intervensi
Identifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit
monitor adanya kehilangan cairan dan elektrolit

Monitor adanya mual, muntah dan diare, status hidrasi (membran mukosa)

Kolaborasi dalam pemberian cairan infus obat sesuai indikasi

Rasional :
Penyebab dari kekurangan cairan dapat di ketahui dan di tentukan intervensi selanjutnya

Apabila terjadi kehilangan cairan berlebih dapat segera di atasi

Mengurangi resiko kekurangan volume cairan semakin bertambah

Percepatan pengembalian cairan di dapat dari intake yg masuk secara adekuat

Intoleransi Aktivitas
Tujuan : intoleransi aktivitas pasien teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 3x24 jam
Kriteria hasil :
Mampu melakukan aktivitas sendiri

Intervensi :
Rencanakan periode istirahat yang cukup.

Berikan latihan aktivitas  secara bertahap.

Bantu pasienalam memenuhi kebutuhan  sesuai kebutuhan.

Setelah latihan dan aktivitas,kaji respons pasien.

Rasional :
Mengurangi aktivitas yang tidakdiperlukan, dan energiterkumpul dapat digunakan untuk aktivitas seperlunya secara optimal.

Tahapan-tahapan yang diberikan membantu proses aktivitas secara perlahan dengan menghemat tenaga namun tujuan yang tepat, mobilisasi dini.

Mengurangi pemakaian energi sampai kekuatan pasien pulih kembali.

Menjaga kemungkinan adanya respons abnormal dari tubuh sebagai akibat dari latihan.

M. DAFTAR PUSTAKA
Barokah. 2012. http://eprints.ums.ac.id/22057/12/02._NASKAH_PUBLIKASI.pdf. Ums. Surakarta  (di akses pada tanggal 28 januari 2017, pukul 15.00)
Diana. 2010. http://eprints.ums.ac.id/22057/12/02._NASKAH_PUBLIKASI.pdf. surabaya (di akses pada tanggal 28 januari 2017, pukul 15.00)
wilkinson.diagnosa keperawatan. Nanda noc nic. 2014. Jakarta : EGC

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PHLEGMON MANDIBULA

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN
PHLEGMON MANDIBULA

A. PENGERTIAN
Phlegmon atau Ludwig's angina adalah suatu penyakit kegawatdaruratan yaitu Infeksi odontogenik yang menyebar ke jaringan sekitarnya menimbulkan abces submandibula, abces submental dan abces sublingual dapat berlanjut menyebabkan gangguan jalan nafas (Karasutisna.T, Selulitis facialis, Fakultas Kedokteran Gigi Padjadjaran Bandung, 2007) . Sedangkan Ludwig's angina sendiri berasal dari nama seorang ahli bedah Jerman yaitu Wilhem Von Ludwig yang pertama melaporkan kasus tersebut.( Lemonick DM, Ludwigs Angina; Diagnosis dan treatment, Hospital Physician July 2002.)
Phlegmon adalah infeksi akut yang disebabkan oleh kuman Streptokokus yang menginfeksi lapisan dalam dasar mulut yang ditandai dengan pembengkakan yang dapat menutup saluran nafas. Phlegmon berawal dari infeksi pada gigi (odontogenik), 90% kasus diakibatkan oleh odontogenik, dan 95% kasus melibatkan submandibula bilateral dan gangguan jalan nafas merupakan komplikasi yang berbahaya dan seringkali merenggut nyawa. Angka kematian sebelum dikenalnya antibiotik mencapai angka 50% dari seluruh kasus yang dilaporkan, sejalan dengan perkembangan antibiotika, perawatan bedah yang baik, serta tindakan yang cepat dan tepat, maka saat ini angka kematian (mortalitas) hanya 8%.
Kata angina pada Ludwig's angina dihubungkan dengan sensasi tercekik akibat obstruksi saluran nafas secara mendadak. Penyakit ini merupakan infeksi yang berasal dari gigi akibat perjalaran pus dari abses periapikal.

B. ETIOLOGI
Infeksi odontogenik pada umumnya merupakan infeksi campuran dari berbagai macam bakteri, baik bakteri aerob maupun anaerob. Penyebab lain adalah sialadenitis, abses peritonsilar, infeksi kista ductus thyroglossus, epiglotitis, trauma oleh karena bronkoskopi, intubasi endotrakeal, luka tembus di lidah dan infeksi saluran pernafasan atas.
Pembentukan abses merupakan hasil perkembangan dari flora
normal dalam tubuh. Flora normal dapat tumbuh dan mencapai daerah
steril dari tubuh baik secara perluasan langsung, maupun melalui laserasi
atau perforasi. Berdasarkan kekhasan flora normal yang ada di bagian
tubuh tertentu maka kuman dari abses yang terbentuk dapat diprediksi
berdasarkan lokasinya. Sebagian besar abses leher dalam disebabkan
oleh campuran berbagai kuman, baik kuman aerob, anaerob, maupun
fakultatif anaerob (Pulungan, 2011).
Sumber infeksi paling sering pada infeksi leher dalam berasal dari
infeksi tonsil dan gigi. Infeksi gigi dapat mengenai pulpa dan periodontal.
Penyebaran infeksi dapat meluas melalui foramen apikal gigi ke daerah
sekitarnya. Apek gigi molar I yang berada di atas mylohyoid
menyebabkan penjalaran infeksi akan masuk terlebih dahulu ke daerah
sublingual, sedangkan molar II dan III apeknya berada di bawah
mylohyoid sehingga infeksi akan lebih cepat ke daerah submaksila
(Pulungan, 2011).
Menurut penelitian yang dilakukan Parhischar dan kawan-kawan,
terhadap 210 infeksi leher dalam, 175 (83,3%) dapat diidentifikasi
penyebabnya. Penyebab terbanyak infeksi gigi 43%. Ludwig’s angina
yang disebabkan infeksi gigi 76%, abses submandibula 61% disebabkan
oleh infeksi gigi (Parhiscar et al., 2001).
Yang dan kawan-kawan (2008) melaporkan dari 100 penderita
infeksi leher dalam, 77 (77%) penderita dapat diidentifikasi sumber infeksi
sebagai penyebabnya. Penyebab terbanyak berasal dari infeksi orofaring
35%, odontogenik 23%. Penyebab lain adalah infeksi kulit, sialolitiasis,
trauma, tuberkulosis, dan kista yang terinfeksi

C. MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinis umum phlegmon meliputi malaise, lemah, lesu,malnutrisi, dan dalam kasus yang parah dapat menyebabkan stridor atau kesulitan bernapas. Gejala klinis ekstra oral meliputi eritema, pembengkakan, perabaan yang keras seperti papan (board-like) serta peninggian suhu pada leher dan jaringan ruang submandibula-sublingual yang terinfeksi; disfonia (hot potato voice) akibat edema pada organ vokal. Gejala klinis intra oral meliputi pembengkakkan, nyeri dan peninggian lidah; nyeri menelan (disfagia); hipersalivasi (drooling); kesulitan dalam artikulasi bicara (disarthria). Pemeriksaan fisik dapat memperlihatkan adanya demam dan takikardi dengan karakteristik dasar mulut yang tegang dan keras. Karies pada gigi molar bawah dapat dijumpai. Biasanya ditemui pula indurasi dan pembengkakkan ruang submandibular yang dapat disertai dengan lidah yang terdorong ke atas. Trismus dapat terjadi dan menunjukkan adanya iritasi pada m. masticator. Tanda-tanda penting seperti pasien tidak mampu menelan air liurnya sendiri, dispneu, takipneu, stridor inspirasi dan sianosis menunjukkan adanya hambatan pada jalan napas yang perlu mendapat penanganan segera.

D. PATOFISIOLOGI
Berawal dari etiologi di atas seperti infeksi gigi. Nekrosis pulpa karena karies dalam yang tidak terawat dan periodontal pocket dalam yang merupakan jalan bakteri untuk mencapai jaringan periapikal. Karena jumlah bakteri yang banyak maka infeksi yang terjadi akan menyebar ke tulang spongiosa sampai tulang kortikal. Jika tulang ini tipis, maka infeksi akan menembus dan masuk ke jaringan lunak. Penyebaran infeksi ini tergantung dari daya tahan jaringan tubuh. Odontogen dapat menyebar melalui jaringan ikat (percontinuitatum), pembuluh darah (hematogenous), dan pembuluh limfe (lymphogenous). Yang paling sering terjadi adalah penjalaran secara perkontinuitatum karena adanya celah/ruang di antara jaringan yang berpotensi sebagai tempat berkumpulnya pus. Penjalaran infeksi pada rahang atas dapat membentuk abses submukosa, abses gingiva, cavernous sinus thrombosis, abses labial dan abses fasial. Penjalaran infeksi pada rahang bawah dapat membentuk abses subingual, abses submental, abses submandibular, abses submaseter dan abces menubrium. Ujung akar molar kedua (M2) dan ketiga (M3) terletak di belakang 5 bawah linea mylohyoidea (tempat melekatnya m. mylohyoideus) yang terletak di aspek dalam mandibula sehingga jika molar kedua dan ketiga terinfeksi dapat membentuk abses dan menyebar ke ruang submandibula dan dapat meluas keruang parafaringeal.

E. WOC

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Meskipun diagnosis phlegmon dapat diketahui berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik, beberapa metode pemeriksaan penunjang seperti laboratorium maupun pencitraan dapat berguna untuk menegakkan diagnosis.  Laboratorium:
1) Pemeriksaan darah
a) Leukosit : adanya peningkatan jumlah leokosit sebagai indikasiinfeksi
b) HE : meningkat pada hipovolemik pada hemokonsentrasi
c) Elektrolit : untuk mengetahui ketidakseimbangan elektrolit
d) LED : meningkat sebagai indikasi infeksi
e) Trombosit : penurunan oleh karena agregasi trombosit
f) Gula Darah : hiperglikemi menunjukan glukoneogenesis meningkat
2) Pemeriksaan kultur dan sensitivitas: untuk menentukan bakteri yang menginfeksi (aerob dan/atau anaerob) serta menentukan pemilihan antibiotik dalam terapi.
Pencitraan:
1) RÖ: walaupun radiografi foto polos dari leher kurang berperan dalam mendiagnosis atau menilai dalamnya abses leher, foto polos ini dapat menunjukkan luasnya pembengkakkan jaringan lunak. Radiografi dada dapat menunjukkan perluasan proses infeksi ke ediastinum dan paru- paru. Foto panoramik rahang dapat membantu menentukan letak fokal infeksi atau abses, serta struktur tulang rahang yang terinfeksi.
2) USG: USG dapat menunjukkan lokasi dan ukuran pus, serta metastasis dari abses. USG dapat membantu diagnosis pada anak karena bersifat non-invasif dan non-radiasi. USG juga membantu pengarahan aspirasi jarum untuk menentukan letak abses.
3) CT-scan: CT-scan merupakan metode pencitraan terpilih karena dapat memberikan evaluasi radiologik terbaik pada abses leher dalam. CT- scan dapat mendeteksi akumulasi cairan, penyebaran infeksi serta derajat obstruksi jalan napas sehingga dapat sangat membantu dalam memutuskan kapan dibutuhkannya pernapasan buatan.
4) MRI: MRI menyediakan resolusi lebih baik untuk jaringan lunak dibandingkan dengan CT-scan. Namun, MRI memiliki kekurangan dalam lebih panjangnya waktu yang diperlukan untuk pencitraan sehingga sangat berbahaya bagi pasien yang mengalami kesulitan bernapas.

G. PENATALAKSANAAN
Penatalaksaan phlegmon memerlukan tiga fokus utama, yaitu:
pertama dan paling utama, menjaga patensi jalan napas.
kedua, terapi antibiotik secara progesif, dibutuhkan untuk mengobati dan membatasi penyebaran infeksi.
ketiga, dekompresi ruang submandibular, sublingual, dan submental.
Trakeostomi awalnya dilakukan pada kebanyakan pasien, namun dengan adanya teknik intubasi serta penempatan fiber-optic Endotracheal Tube yang lebih baik, maka kebutuhan akan trakeostomi berkurang. Intubasi dilakukan melalui hidung dengan menggunakan teleskop yang fleksibel saat pasien masih sadar dan dalam posisi tegak. Jika tidak memungkinkan, dapat dilakukan krikotiroidotomi atau trakheotomi dengan anestesi lokal.
Pemberian dexamethasone IV selama 48 jam, di samping terapi antibiotik dan operasi dekompresi, dilaporkan dapat membantu proses intubasi dalam kondisi yang lebih terkontrol, menghindari kebutuhan akan trakheotomi/krikotiroidotomi, serta mengurangi waktu pemulihan di rumah sakit. Diawali dengan dosis 10mg, lalu diikuti dengan pemberian dosis 4 mg tiap 6 jam selama 48 jam.
Setelah patensi jalan napas telah teratasi maka antibiotik IV segera diberikan. Awalnya pemberian Penicillin G dosis tinggi (2-4 juta unit IV terbagi setiap 4 jam) merupakan lini pertama pengobatan angina Ludwig. Namun, dengan meningkatnya prevalensi produksi beta-laktamase terutama pada Bacteroides sp, penambahan metronidazole, clindamycin, cefoxitin, piperacilin-tazobactam, amoxicillin-clavulanate harus dipertimbangkan. Kultur darah dapat membantu mengoptimalkan regimen terapi. Selain itu, dilakukan pula eksplorasi dengan tujuan dekompresi (mengurangi ketegangan) dan evaluasi pus, di mana pada umumnya angina Ludwig jarang terdapat pus atau jaringan nekrosis. Eksplorasi lebih dalam dapat dilakukan memakai cunam tumpul. Jika terbentuk nanah, dilakukan insisi dan drainase. Insisi dilakukan di garis tengah secara horisontal setinggi os hyoid (3-4 jari di bawah mandibula). Insisi dilakukan di bawah dan paralel dengan corpus mandibula melalui fascia dalam sampai kedalaman kelenjar submaksila. Insisi vertikal tambahan dapat dibuat di atas os hyoid sampai batas bawah dagu. Jika gigi yang terinfeksi merupakan fokal infeksi dari penyakit ini, maka gigi tersebut harus diekstraksi untuk mencegah kekambuhan. Pasien di rawat inap sampai infeksi reda.
KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat timbul pada angina Ludwig yang tidak diterapi secara tepat adalah sebagai berikut:
Obstruksi jalan napas
Hal ini diakibatkan tersumbatnya jalan nafas akibat besarnya abses pada submandibula dan akhirnya suplai O2 yang masuk tidak adekuat. Komplikasi ini sangatlah berbahaya karena dapat langsung membuat pasien meninggal.
Infeksi carotid sheath
merupakan infeksi Invasi lokal dari rongga yang berbatasan yang terdapat di Rongga pharingomaxillary (paling sering), Rongga Submandibular, Rongga visceral, dan Trauma atau instrumentasi
Tromboplebitis supuratif pada vena jugular interna
Definisi Tromboflebitis menurut Adele Pillitteri, 2007
Tromboflebitis merupakan inflamasi permukaan pembuluh darah disertai pembentukan pembekuan darah. Tomboflebitis cenderung terjadi pada periode pasca partum pada saat kemampuan penggumpalan darah meningkat akibat peningkatan fibrinogen; dilatasi vena ekstremitas bagian bawah disebabkan oleh tekanan kepala janin kerena kehamilan dan persalinan; dan aktifitas pada periode tersebut yang menyebabkan penimbunan, statis dan membekukan darah pada ekstremitas bagian bawah.
Efusi pleura
Efusi pleura adalah kondisi yang ditandai oleh penumpukan cairan di antara dua lapisan pleura (membran yang memisahkan paru-paru dengan dinding dada bagian dalam). Sebenarnya cairan yang diproduksi pleura ini berfungsi sebagai pelumas yang membantu kelancaran pergerakan paru-paru ketika bernapas. Namun ketika cairan tersebut berlebihan dan menumpuk, maka bisa menimbulkan gejala-gejala tertentu, seperti nyeri dada saat menarik dan membuang napas, batuk, demam, dan sesak napas. Gejala efusi pleura biasanya terasa jika kondisi ini sudah memasuki level menengah atau parah. Jika penumpukan cairan masih tergolong ringan, biasanya penderita tidak akan merasakan gejala apa-apa.
Pneumonia aspirasi
Pneumonia aspirasi adalah infeksi paru-paru, yang berkembang setelah mendapatkan makanan, cairan atau isi perut ke dalam paru-paru. Dalam hal inil ebih dikhusukan pada masuknya pus pada paru.

H. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
IDENTITAS
Identitas pasien meliputi: nama, jenis kelamin, umur, pekerjaan, pendidikan, status perkawinan, agama, kebangsaan, suku, alamat, tanggal dan jam MRS, no register, serta identitas yang bertanggung jawab.
KELUHAN UTAMA
Pada pasien phlegmon sering muncul keluhan nyeri dan gangguan jalan nafas bahkan hingga muncul keluhan sesak nafas.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Perlu dikaji sejak kapan keluhan muncul,ada rasa nyeri atau tidak.Ada gangguan bernafas atau tidak.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Dikaji ada riwayat penyakit-penyakit lain sebelumnya,seperti DM, hipertensi maupun asma.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Dikaji adanya keturunan penyakit phlegmon pada keluarga untuk mendeteksi adanya faktor genetik.
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Adakah anemia,ikterus, periksa tanda-tanda vital.
PEMERIKSAAN PERSISTEM
B1 BREATH
Keadaan umum tampak lemah, tampak peningkatan frekuensi nafas sampai terjadi gagal nafas. Dapat terjadi sumbatan jalan nafas akibat penumpukan sekret karena operasi di daerah dekat saluran nafas.
B2 BLOOD
Kemungkinan terjadi gangguan hemodinamik jika terjadi banyak perdarahan.
B3 BRAIN
Kesadaran komposmentis sampai koma
B4 BLADDER
Produksi urine bisa normal, tetapi jika pasien sudah dehidrasi berat bisa terjadi anuria.
B5 BOWEL
Inspeksi : tampak normal Auskultasi : terdengar suara bising usus normal Palpasi : turgor kulit menurun jika terjadi kekurangan cairan akibat puasa lama dan perdarahan. Perkusi : tidak ada distensi abdomen
B6 BONE
Pada kasus phlegmon tidak ditemukan kelainan tulang, terjadi kelemahan gerak ekstremitas jika terganggu keseimbangan elektrolit tubuh.
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut
Kerusakan integritas jaringan
Hipertermi
Cemas

I. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nyeri akut
Tujuan: Nyeri berkurang atau hilang dalam waktu 1 x 24 jam
Kriteria Hasil :
a) Laporan nyeri hilang / terkontrol
b) Menunjukkan penggunaan ketrampilan relaksasi, metode lain untuk
meningkatkan kenyamanan
Rencana Intervensi

RENCANA INTERVENSI :
Kaji nyeri dengan skala 0-10

Ajarkan menejemen nyeri dengan nafas panjangdan distraksi dan relaksasi

Berikan lingkungan yang nyaman da suasana tenang

Motivasi untuk istirahat dan tidak melakukan aktivitas

Rawat luka dan drainase

Kolaborasi dengan dokter   pemberian Analgesik

RASIONAL :
Menentukan kebutuhan intervensi selanjutnya

Membuat relaksasi otot dan mengarahakan perhatian

Meningkatkan relaksasi dan koping

Aktivitas merupakan stimulus terjadi nyeri

Menurunkan peradangan luka sebagai proses terjadinya infeksi

Meningkatkan ambang nyeri sehingga nyeri turun

Hipertemi
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam maslaah klien teratasi
Kriteria Hasil :
a) Mengidentifikasi faktor – faktor resiko terhadap hipertermia
b) Menghubungkan metode pencegahan hipertermia
c) Mempertahankan suhu tubuh normal (36 0 C – 37 60 C)

Rencana Intervensi

RENCANA INTERVENSI :
Pantau suhu pasien

Pantau suhu lingkungan, batasi / tambahkan linen ditempat tidur sesuai indikasi

Berikan kompres mandi hangat; hindari penggunaan alkohol
Kolaborasi : brikan antiseptik

RASIONAL :
Suhu 38 60 C – 41 10 C menunjukkan proses penyakit infeksius akut

Suhu ruangan / jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal

Dapat membantu mengurangi demam

Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus

Kerusakan intergritas jaringan
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam  masalah klien teratasi
Kriteria Hasil :
a) Menunjukkan periaku untuk meningkatkan penyembuhan / mencegah keusakan kulit.
b) Mengidentifikasi rasional untuk pencegahan dan pengobatan.

Rencana Intervensi

RENCANA INTERVENSI
Periksa selang T – dan drainase insisi, yakinkan aliran bebas

Pertahankan drain pada sistem penampungan tertutup

Observasi warna dan karakter drainase

Gunakan kantong sekali pakai untuk menampung drain luka

Benamkan selang drainase, biarkan selang bebas bergerak, dan hindari lipatan dan terpelintir

Kolaborasi : berikan antibiotik sesuai indikasi

RASIONAL :
Drain sisi insisi di gunakan untuk membuang cairan yang terkumpul

Mencegah iritasi kulit dan memudahkan pengukuran haluaran.

Menurunkan resiko kontaminasi

Kantong di gunakan untuk penampungan drainase untuk pengukuran lebih akurat tentang haluaran dan melindungi kulit

Menghindari terlepas dan / atau hambatan
Perlu untuk pengobatan abses / infeksi

J. REFERENSI
Aditya, Muhammad dan  Anggraini Janar Wulan. 2015. Phlegmon Dasar Mulut Ondotogenik:Laporan Kasus. Lampung: Fakultas Kedokteran
Prasetyo, Nanang Eko. 2015. Laporan Pendahuluan Phlegmon Di Ruang Observasi Intensif(Roi) Rsud Dr Soetomo Surabaya. Surabaya : Rsud Dr Soetomo Surabaya
PDF. 2016. Kasus Ludwigs Angina. Sumatera :Universitas Sumatera
PDF. 2016. Laporan Abses Serebri.
Wilkinson Judith. 2015. Buku Saku Diagnosa Keperawatan NANDA NIC NOC. Jakarta : EGC

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN RISIKO PERILAKU KEKERASAN (RPK)

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
RISIKO PERILAKU KEKERASAN (RPK)

A. DEFINISI PERILAKU KEKERASAN
Perilaku kekerasan merupakan suatu keadaan emosi yang merupakan campuran dari perasaan frustasi, benci, dan marah. Hal ini didasari keadaan emosi searah mendalam dari setiap orang sebagai bagian penting dari keadaan emosional kita yang dapat diproyeksikan ke lingkungan. Keadaan diri atau secara traktif (Patricia D. Barry ; 1998,140).

B. Factor Prodisposisi Perilaku Kekerasaan
Teori Biologic
Neurologic factor, beragam komponen dari system syaraf seperti syuap, neutransmitter, dendrit, axon terminasi, yang berperan memfasilitasi atau menghambat pesan yang mempengaruhi system syaraf agresif.
Genetic factor, factor gen yang diturunkan  melalui orang tua menjadi potensi perilaku agresif,. Menurut penelitian genetic tipe XYY pada umumnya dimiliki oleh pelaku tindak criminal serta orang yang tersangkut hokum akibat perilaku agresif.
Cyrcardian rhytin (irama sirkandian tubuh), memegang peranan pada individu. Menurut penelitian pada jam tertentu manusia mengalami peningkatan kortison yaituu pada sekitar jam 09.00 WIB dan 13.00 WIB.
Biochemistry factor (factor biokimia tubuh) seperti neutransmitter diotak (epinephrin, norepinephrine, dopamine, asetikolin, dan serotonin) berperan dalam penyampaian informasi system syaraf tubuh.
Brain area disorder, gangguan  pada system limbic dan lobus temporal. Sindrom otak organic, tumor otak, trauma otak, esenpantis epilepsy, sangat berpengaruh terhadap perilaku agresi atau tindak kekerasaan.
Teori Psikologi
Teori psikoanalis agresifitas dan kekerasan dapat dipengaruhi oleh riwayat tumbuh kembang seseorang (lipe spam history). Teori ini menjelaskan ketidakpuasan fase oral antara 0-2 tahun dimana anak tidak dapat kasih sayang yang cukup sehingga cenderung lebih agresif dan bermusuhan setelah dewasa.
Imitation, modering, and information processing theor, perilaku kekeasaan dapat berkembang dilingkungan yang monokrir kekerasan. Perilaku ini ditiru dari media atau lingkungan sekitar.
Learning theory perilaku kekerasaan merupakan hasil belajar individu terhadap lingkungan terdekatnya.
Teori Sosiokultural
Dalam budaya tertentu seperti ritual yang mengarah pada kekusyrikan secara tidak langsung mendorong pada sikap agresif dan ing in menang sendiri. Hal itu dipicu juga dalam maraknya demonstrasi, filui krekerasaan, mistik, dukun, dalam tayangan televisi.
Aspek Religiusitas
Kemarahan dan agresitivitas merupakan dorongan dan bisikan syetan (devil support) yang sangat menyukai kekerasaan agar manusia menyesal.

C. FAKTOR PRESIPITASI PERILAKU KEKERASAAN
Factor yang dapat mencetus perilaku kekearasan yaitu:
Ekspresi diri, ingin menunjukkan eksistensi diri atau symbol soudaritas.
Ekspresi dari tidak terpenuhi kebutuhan dasar dan kondisi social ekonomi.
Kesulitan dalam mengkomunikasikan sesuatu dalam keluarga serta cenderung menggunakan kekerasaan dalam menyelesaikan masalah.
Ketidaksiapan seorang ibu dalam merawat anaknya dan ketidakmampuan menempatkan dirinya sebagai orang.
Adanya riwayat perilaku antisosial meliputi penyalahgunaan obat dan alkoholisme dan tidak mampu mengontrol emosi.
Kematian anggota kewarga yang terpenting, kehilangan pekerjaan, dsb.

D. RENTANG RESPON MARAH

Adaptif Maladaptif
  Pasif                          Frustasi
Asertif                             PK

Klien mampu mengungkapkan marah tanpa menyalahkan orang lain dan memberi kelegaan.
Klien gagal mencapai tujuan kepuasan / saat marah tidak menemukan anternatif.
Klien merasa tidak dapat mengungkapkan perasaannya, tidak berdaya dan menyerah.
Klien mengekspresikan secatra fidik, tapi masih terkontrol mendorong orang lain dengan ancaman.
Perasaan marah dan bermusuhan yang kuat dan hilang control disertai amuk yang merusak lingkungan.

E. MANIFESTASI KLINIS
Perawat dapat mengidentifikasi dan mengobservasi tanda dan gejala perilaku kekerasan melalui:
Fisik
Muka merah dan tegang
Mata melotot dan pandangan tajam
Tangan mengepal
Rahang mengatup
Wajah memerah dan tegang
Postur tubuh kaku
Pandangan tajam
Mengatapkan rahang dengan kuat
Mengepalkan tangan
Jalan mondar-mandir
Verbal
Bicara kasar
Suara tinggi, membentak atau berteriak
Mengancam secara verbal / fisik
Mengumpat dengan kata-kata kotor
Suara keras
Ketus

Perilaku
Melempar / memukul benda / orang lain
Menyerang orang lain
Melukai diri sendiri / orang lain
Merusak lingkungan
Amuk / agresif

Emosi
Tidak adekuat, tidak aman dan nyaman, rasa terganggu, dendam dan jengkel, tidak berdaya, bermusuhan , mengamuk, ingin berkelahi, menyalahkan dan menuntut.

Intelektual
Mendominasi, cerewet, kasar, berdebat, meremehkan, sarkasme.

Spiritual
Merasa dirinya berkuasa, merasa benar, mengkritik pendapat orang lain, menyinggung perasaan orang lain, tidak peduli dan kasar.

Social
Menarik diri, pengaringan, penolakan, kekerasan, ejekan, dan sindiran.

Perhatian
Bolos, mencuri, melarikan diri, penyimpangan seksual.

F. MEKANISME KOPING
Denial : mekanisme pertahanan ini cenderung meningkatkan marah seseorang kerena sering digunakan untuk mempertahankan harga diri akibat ketidakmampuannya.
Sublimasi : dengan cara mengalihkan rasa marah pada aktivitas lainnya.
Proyeksi : cenderung meningkatkan ekspresi marah karena individu berusaha mengekspresikan marahnya.
Formasi : perilaku pasif-agresif karena perasaannya tidak dikeluarkan akibat kemarahannya dan memodifikasi perilakunya dan menjadi agresif secara tiba-tiba
Represi : mekanisme pertahanan yang dapat menimbulkan permusuhan yang tidak disadari sehingga individu bersifat eksploatatif, manipulasi, dan ekpresi lainnya yang mudah berubah.

G. POHON MASALAH

H. DIAGNOSE KEPERAWATAN
Risiko menciderai diri sendiri dan orang lain
Risiko perilaku kekerasan (RPK)
Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah
Kerusakan Interaksi social
Defisit Perawatan Diri
Koping Individu Inefektif
Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif
Koping Keluarga Inefektif
Respon Pasca Trauma

I. DAFTAR PUSTAKA
Anna Budi, et.2006.proses keperawatan kesehatan jiwa (ed.2) Jakarta : EGC
Anna Budi, et.2012. keperawatan jiwa : terapi aktivitas kelompok.jakarta : EGC
Dalami ernawati, etc.2009. asuhan keperawatan klien dengan gangguan jiwa. Jakarta : TIM (Trans Info Medika)
Respati Fitri. 2012. Buku Pintar Asuhan Keperawatan Kesehatan Jiwa . Yogyakarta : Cakrawala Ilmu
Herdiman T. Hearther. 2016. Nanda Internasional Inc. Nursing Diagnosa : Definisitions and Classification. Jakarta : EGC
Yosep Iujas, Titin Sutini. 2016. Buku Ajar Keperawatan Jiwa dan Advence Mental Health Nursing. Bandung : PT. Refika Aditama
Anonimouse. 2016. Buku Pedoman Keperawatan Jiwa. Universitas Bondowoso

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN SERUMEN

Laporan Pendahuluan
Asuhan Keperawatan
Serumen

A. Pengertian
Serumen adalah sekret kelenjar sebasea dan apokrin yang terdapat pada bagian kartilaginosa liang telinga. Ada dua tipe dasar,yaitu basah dan kering. (Elizabeth, 2010).
Sumbatan serumen adalah gangguan pendengaran yang timbul akibat penumpukan serumen di liang telinga dan menyebabkan rasa tertekan yang mengganggu. (Mansjoer, Arif :1999).
Sumbatan Serumen adalah hasil dari produksi kelenjar sebasea, kelenjar seruminosa yang terdapat dibagian kartilago liang telinga luar dan epitel kulit yang terlepas dan pertikel debu, yang berguna untuk melicinkan dinding liang telinga dan mencegah masuknya serangga kecil kedalam liang telinga. Dalam keadaan normal serumen terdapat disepertiga luar liang telinga karena kelenjar tersebut hanya ditemukan didaerah ini dan keluar dengan sendirinya dari liang telinga  akibat migrasi epitel kulit yang bergerak dari arah membrane timpani menuju keluar serta dibantu oleh gerakan rahang sewaktu mengunyah.

B. Etiologi
Menurut Bruner & Sudarth, (2002) sebab terjadinya impaksi serumen diantarannya:
1. Dermatitis kronik pada telinga luar
2. Liang telinga yang sempit
3. Produksi serumen terlalu banyak dan kental
4. Terdorongnya serumen ke lubang lebih dalam (karena kebisaan mengorek telinga)
Sumbatan pada telinga bagian luar biasanya disebabkan oleh kotoran telinga (serumen). Saluran telinga memiliki kelenjar yang menghasilkan serumen untuk melindungi telinga dari masuknya debu, bakteri, dan partikel asing yang dapat menyebabkan kerusakan pada telinga. Normalnya serumen ini akan perlahan-lahan keluar dari telinga atau bisa dikeluarkan dengan membersihkan telinga. Jumlah serumen yang dihasilkan berbeda-beda pada setiap orang. Beberapa orang memiliki produksi serumen yang lebih banyak dibanding orang lain. Pada beberapa kasus, serumen bisa mengeras di dalam saluran telinga dan menyebabkan sumbatan. Kondisi ini bisa memberat jika kotoran telinga (serumen) terdorong masuk saat membersihkan telinga.
Pada anak-anak, sumbatan juga bisa disebabkan oleh benda asing. Anak-anak bisa memasukkan benda-benda kecil ke dalam telinganya, misalnya manik-manik, anting, penghapus karet, mainan, kancing, atau kacang-kacangan. Serangga juga kadang bisa ditemukan di dalam liang telinga. Biasanya benda-benda tersebut bisa tersangkut dan tidak dapat keluar.

C. Patofisiologi
Kumpulan serumen yang berlebihan bukanlah suatu penyakit. Sebagian orang menghasilkan amat banyak serumen seperti halnya sebagian orang lebih mudah berkeringat dibandingkan yang lain. Pada sebagian orang,serumen dapat mengeras dan membentuk sumbatan yang padat ;pada yang lain , mungkin merasakan telinganya tersumbat atau tertekan.Bila suatu sumbatan serumen yang padat menjadi lembab,misalnya setelah mandi ,maka sumbatan tersebut dapat mengembang dan menyebabkan gangguan pendengaran sementara.(Adams boies higler)
Dermatitis kronik pada telinga luar, Liang telinga sempit, Produksi serumen terlalu banyak dan kental, Kebiasaan membersihkan telinga yang salah yang menjadikan terdorongnya serumen ke lubang lebih dalam pada kanalis dapat terjadi impaksi, yang dapat menyebabkan otalgia, rasa penuh dalam telinga dan atau kehilangan pendengaran. Penumpukan serumen terutama bermakna pada populasi geriatrik sebagai penyebab defisit pendengaran . usaha membersihkan kanalis auditorius dengan batang korek api, jepit rambut, atau alat lain bisa berbahaya karena trauma terhadap kulit bisa menyebabkan infeksi.

D. Manifestasi Klinis
Gejala yang timbul akibat sumbatan serumen dapat berupa rasa telinga tersumbat, sehingga pendengaran berkurang. Rasa nyeri dapat timbul apabila serumen keras membatu, dan menekan dinding liang telinga. Telinga berdengung (tinitus) dan pusing dapat timbul apabila serumen telah menekan membran timpani, terkadang dapat disertai batuk, oleh karena rangsangan nervus vagus melalui cabang aurikul

E. Pemeriksaan Penunjang
Ketajaman Auditorius.
Perkiraan umum pendengaran pasien dapat disaring secara efektif dengan mengkaji kemampuan pasien mendengarkan bisikan kata atau detakan jam tangan. Bisikan lembut dilakukan oleh pemeriksa, yang sebelumnya telah§ melakukan ekshalasi penuh. Masing-masing telinga diperiksa bergantian. Agar telinga yang satunya tak mendengar,Penggunaan uji Weber dan Rinne memungkinkan kita membedakan kehilangan akibat konduktif dengan kehi-langan sensorineura
Uji Weber
Memanfaatkan konduksi tulang untuk menguji adanya lateralisasi suara. Sebuah garpu tala dipegang erat pada gagangnya dan pukulkan pada lutut atau pergelangan tangan pemeriksa. Kemudian diletakkan pada dahi atau gigi pasien. Pasien ditanya apakah suara terdengar di tengah kepala, di telinga kanan atau telinga kiri. Individu dengan pendengaran normal akan mende¬ngar suara seimbang pada kedua telinga atau menjelaskan bahwa suara terpusat di tengah kepala. Bila ada kehilang¬an pendengaran konduktif (otosklerosis, otitis media), suara akan lebih jelas terdengar pada sisi yang sakit. Ini disebabkan karena obstruksi akan menghambat ruang suara, sehingga akan terjadi peningkatan konduksi tulang. Bila terjadi kehilangan sensorineural, suara akan meng-alami lateralisasi ke telinga yang pendengarannya lebih baik. Uji Weber berguna untuk kasus kehilangan pende¬ngaran unilateral.
Uji Rinne
Gagang garpu tala yang bergetar ditempatkan di belakang aurikula pada tulang mastoid (kon¬duksi tulang) sampai pasien tak mampu lagi mendengar suara. Kemudian garpu tala dipindahkan pada jarak 1 inci dari meatus kanalis auditorius eksternus (konduksi uda-ra). Pada keadaan normal pasien dapat terus mendengar¬kan suara, menunjukkan bahwa konduksi udara berlang-sung lebih lama dari konduksi tulang. Pada kehilangan pendengaran konduktif, konduksi tulang akan melebihi konduksi udara begitu konduksi tulang melalui tulang temporal telah menghilang, pasien sudah tak mampu lagi mendengar garpu tala melalui mekanisme konduktif yang biasa. Sebaliknya kehilangan pendengaran sensorineural memungkinkan suara yang dihantarkan melalui udara lebih baik dari tulang, meskipun keduanya merupakan konduktor, yang buruk dan segala suara diterima seperti sangat jauh dan lemah.
Prosedur Diagnostik Auditorius dan Vestibuler
Dalam mendeteksi kehilangan pendengaran, audiome¬ter adalah satu-satunya instrumen diagnostik yang paling penting.
Uji audiometri ada dua macam:
(1) audiometri nada-murni, di mana stimulus suara terdiri atas nada murni atau musik (semakin keras nada sebelum pasien bisa mendengar berarti semakin besar kehilangan pende¬ngarannya), dan
(2) audiometri wicara
di mana kata yang diucapkan digunakan untuk menentukan kemampuan mendengar dan membedakan suara.
Ahli audiologi melakukan uji dan pasien mengenakan earphone dan sinyal mengenai nada yang didengarkan. Ketika nada dipakai secara langsung pada meatus kanalis auditorius eksiernus, kita mengukur konduksi udara. Bila stimulus diberikan pada tulang mastoid, melintas mekanisme konduksi (osikulus), langsung menguji konduksi saraf. Agar hasilnya akurat, evaluasi audiometri dilakukan di ruangan yang kedap suara. Respons yang dihasil-kan diplot pada grafik yang dinamakan audiogram.

F. Penatalaksanaan Terapi
a. Serumen yang masih lunak, dapat dibersihkan dengan kapas yang dililitkan oleh aplikator (pelilit).
b. Serumen yang sudah agak mengeras dikait dan dibersihkan dengan alat pengait.
c. Serumen yang lembek dan letaknya terlalu dalam, sehingga mendekati mebran timpani, dapat dikeluarkan dengan mengirigasi liang telinga (spooling).
d. Serumen yang telah keras membatu, harus dilembekkan terlebih dahulu dengan karbol gliserin 10 %,
3 kali 3 tetes sehari, selama 2-5 hari (tergantung keperluan), setelah itu dibersihkan dengan alat pengait atau diirigasi (spooling).
  Teknik Irigasi Liang Telinga
Dalam melakukan tindakan irigasi liang telinga (spooling) ada beberapa hal yang harus diketahui dan diperhatikan oleh tenaga medis sebelum melakukan tindakan tersebut, antara lain :
• Pasien tidak mempunyai riwayat sakit telinga yang menyebabkan rupture gendang telinga, seperti riwayat congekan (OMSK), maupun riwayat trauma gendang telinga.
• Pasien tidak sedang mengalami sakit telinga luar (otitis eksterna).
Komplikasi
Menurut Bruner & Sudarth, (2002) komplikasi yang dapat terjadi pada impaksi serumen, diantaranya :
a. Otalgia
b. Vertigo
c. Otitis media
d. Resiko infeks
e. Penyumbatan
f. Otitis eksterna
g. Perikondritis (inf tl.rawan : kartilago)
h. Trauma gendang telinga

G. Pathway

H. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Biodata pasien dan penanggung jawab
Riwayat kesehatan
Keluhan utama saat MRS
Penderita biasanya mengeluhkan pendengarannya mulai menurun, nyeri, telinga berdengung, dan pusing dimana pasien merasakan lingkungan di sekitarnya berputar (vertigo).
Riwayat kesehatan masa lalu
Riwayat kesehtan masa lalu yang berhubungan dengan penyakit impaksi serumen adalah kebiasaan membersihkan telinga yang tidak benar, penyakit-penyakit yang dapat menimbulkan dermatitis pada kulit, seperti herpes zooster,
Pola kebutuhan dasar manusia
Pola kebutuhan dasar manusia meliputi :
Pola napas
Pola makan dan minum
Pola eliminasi (BAB dan BAK)
Pola istirahat dan tidur
Pola berpakaian
Pola rasa nyaman
Pola kebersihan diri
Pola rasa aman
Pola komunikasi
Pola beribadah
Pola produktivitas
Pola rekreasi
Pola kebutuhan belajar
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Telinga .Telinga luar diperiksa dengan inspeksi dan palpasi lang-sung sementara membrana timpani diinspeksi, seperti telinga tengah dengan otoskop dan palpasi tak langsung dengan menggunakan otoskop pneumatic Pengkajian Fisik.
Inspeksi telinga luar merupakan prosedur yang paling sederhana tapi sering terlewat. Aurikulus dan jaringan sekitarnya diinspeksi adanyadeformitas, lesi,cairan begitu pula ukuran,simetris dan sudut penempelan ke kepala.
Gerakan aurikulus normalnya tak menimbulkan nyeri. Bila manuver ini terasa nyeri, harus dicurigai adanya otitis eksterna akut. Nyeri tekan pada saat palpasi di daerah mastoid dapat menunjukkan mastoiditis akut atau inflamasi nodus auri-kula posterior. Terkadang, kista sebaseus dan tofus (de-posit mineral subkutan) terdapat pada pinna. Kulit bersisik pada atau di belakang aurikulus biasanya menunjuk¬kan adanya dermatitis sebore dan dapat terdapat pula di kulit kepala dan struktur wajah. Untuk memeriksa kanalis auditorius eksternus dan membrana timpani, kepala pasien sedikit dijauhkan dari pemeriksa.

I. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut
2. Gangguan persepsi dan sensori (pendengaran)
3. Defisiensi pengetahuan
4. Resiko infeksi

J. Intervensi Keperawatan
Nyeri Akut
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan rasa nyeri pasien berkurang dengan KH:
Pasien tampak rileks,
Skala nyeri (1-3)

Intervensi :
Kaji ulang keluhan nyeri, perhatikan lokasi atau karakter dan intensitas.

Berikan posisi yang nyaman pada pasien.

Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan

Dorong menggunakan teknik manajemen nyeri, seperti nafas dalam

Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi (analgesik).

Rasional :
Memberikan informasi untuk membantu dalam menentukan pilihan atau keefektifan intervensi.

Untuk meningkatkan relaksasi.

Dapat mengurangi rasa nyeri pasien

Meningkatkan relaksasi dan mengurangi nyeri

Diberikan untuk menghilangkan nyeri dan memberikan relaksasi mental dan fisik.

Gangguan Persepsi Sensori (Pendengaran)
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Gangguan persepsi sensori berkurang / hilang dengan KH :

Intervensi :
Pasien dapat mendengar dengan baik

Pasien tidak meminta untuk mengulang setiap pertanyaan yang diajukan kepadanya

Memandang ketika sedang berbicara

Kaji ketajaman pendengaran pasien

Menggunakan tanda – tanda nonverbal (mis. Ekspresi wajah, menunjuk, atau gerakan tubuh) dan bentuk komunikasi lainnya.

Anjurkan kepada keluarga atau orang terdekat klien untuk tinggal bersama klien

Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk mematuhi program teraphy

Menunjukkan perhatian dan penghargaan

Rasional :
Untuk mengetahui tingkat ketajaman pendengaran pasien dan untuk menentukan intervensi
Membantu klien untuk mempersepsikan informasi

Untuk menghindari perasaan terisolasi pasien

Mematuhi program therapy akan mempercepat proses penyembuhan

Defisiensi Pengetahuan
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x24 jam kebutuhan akan informasi terpenuhi dengan KH :
pasien menyatakan pemahaman kondisi, prognosis, dan pengobatan.
Mengidentifikasi hubungan antar gejala/tanda dengan proses penyakit
Melakukan prosedur dengan benar dan menjelaskan alasan tindakan.

Intervensi :
Tentukan persepsi pasien tentang proses penyakit.

Tinjau proses penyakit dan harapan masa depan

Berikan informasi mengenai penanganan dan pengobatan, interaksi,efek samping dan pentingnya ketaatan pada program

Berikan HE pada pasien

Rasional :
Membuat pengetahuan dasar dan memberikan kesadaran kebutuhan belajar individu

Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pilihan

Meningkatkan pemahaman dan meningkatkan kerja sama dalam proses penyembuhan

Diharapkan pasien memahami kondisi dan penanganan penyakit yang dialami

Risiko Infeksi
Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan 3X24 jam diharapkan tidak terjadi tanda-tanda infeksi.
Kriteria Hasil:
Tidak terdapat tanda tanda infeksi seperti:
Kalor,dubor,tumor,dolor,dan fungsionalasia.
TTV dalam batas normal

Intervensi :
Kaji tanda – tanda infeksi

Pantau TTV,terutama suhu tubuh.

Ajarkan teknik aseptik pada pasien

Cuci tangan sebelum memberi asuhan keperawatan ke pasien.

Rasional :
Untuk mengetahui apakah pasian mengalami infeksi. Dan untuk menentukan tindakan keperawatan berikutnya.

Tanda vital merupakan acuan untuk mengetahuikeadaan umum pasien.

Perubahan suhu menjadi tinggi merupakan salah satu tanda – tanda infeksi.

Meminimalisasi terjadinya infeksi

Mencegah terjadinya infeksi nosokomial.

K. DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah vol 3. Ed 8 : Jakarta. EGC
Doungoes, marilyn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan Dan pendokumentasian perawatan pasien. Ed 3 : Jakarta. EGC
Mansjoer,Arief,dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran, edisi 3: Jakarta.Mediaaesculapius
www.pdf/2008/.../serumen/kotoran-telinga