LAPORAN PENDAHULUAN SUBARACHNOID HEMORAGIK (SAH)

 

LAPORAN PENDAHULUAN

SUBARACHNOID HEMORAGIK (SAH)

A.  DEFINISI

Perdarahan subarachnoid adalah keadaan terdapatnya darah atau masuknya darah ke dalam ruang subarachnoid.

Perdarahan subarachnoid terjadi sebagai akibat kebocoran nontraumatik atau ruptur aneurisma kongenital pada circulus anterior cerebralis atau yang lebih jarang akibat arteriovenosa. Gejala timbul dengan onset mendadak antara lain nyeri kepala hebat, kaku pada leher, dan kehilangan kesadaran ( Richard, NeuroanatomiKlinik, hal 24 ). Perdarahan subarachnoid adalah perdarahan tiba – tiba ke dalam rongga diantara otak dan selaput otak ( rongga subarachnoid ). Perdarahan subarachnoid merupakan penemuan yang sering pada trauma kepala akibat dari yang paling sering adalah robeknya pembuluh darah leptomeningeal pada vertex dimana terjadi pergerakan otak yang besar sebagai dampak , atau pada sedikit kasus, akibat rupturnya pembuluh darah serebral major ( Sitorus, Sistem ventrikel dan Liquor Cerebrospinal ).

 

B.  ETIOLOGI

1.    Aneurisma pecah

Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi Willisi dan cabang – cabangnya yang terdapat di luar parenkim otak

2.    Pecahnya malformasi Arterio Venosa ( MAV )

Terjadi kebocoran arteri venosa secara nontraumatik pada sirkulasi arteri serebral.

3.    Penyebab yang lebih jarang

a.    Trauma

b.    Kelemahan pembuluh darah akibat infeksi, misalnya emboli septik dari endokarditis infektif ( aneurisma mikotik )

c.    Hipertensi

d.   Ateroklerosis

e.    Gangguan pembuluh darah pada sum- sum tulang belakang dan berbagai jenis tumor.

 

C.  ANATOMI

Otak dibungkus oleh selubung mesodermal, meningens.Lapisan luarnya adalah pachymeninx atau durameter dan lapisan dalamnya leptomeninx, dibagi menjadi aracnoid dan piameter.

1.    Durameter

Dura kranialis atau pachymeninx atau suatu struktur fibrosa yang kuat dengan suatu lapisan dalam ( meningeal ) dan lapisan luar ( periosteal ). Kedua lapisan dural yang melapisi otak umumnya bersatu, kecuali di tempat dimana keduanya berpisah untuk menyediakan ruang bagi sinus venosus ( sebagian besar sinus venosus terletak diantara lapisan – lapisan dural ), dan tempat dimana lapisan dalam membentuk sekat di antara bagian – bagian otak.

2.    Arachnoidea

Membrana archnoidea melekat erat pada permukaan dalam dura dan hanya terpisah dengannya oleh suatu ruang potensial, yaitu spatium subdural.Ia menutupi spatium subarachnoideum yang menjadi liquor cerebrospinalis, cavum subarachnoidalis dan dihubungkan ke piameter oleh trabekulae dan septa – septa yang membentuk suatu anyaman padat yang menjadi sistem rongga – rongga yang saling berhubungan.

3.    Piameter

Piameter merupakan selaput jaringan penyambung yang tipis yang menutupi permukaan otak dan membentang ke dalam sulcus, fissure dan sekitar pembuluh darah di seluruh otak. Piameter juga membentang ke dalam fissure transversalis di bawah corpus callosum. Di tempat ini piameter  membentuk tela choroideus untuk membentuk pleksus dengan ependim dan pembuluh darah choroideus untuk membentuk pleksus choroideus dari ventrikel – ventrikel ini. Piameter dan ependim berjalan di atas atap dari ventrikel keempat dan membentuk tela choroidea di tempat itu.

 

D.  PATOFISIOLOGI

Aneurisma merupakan luka yang disebabkan karena tekanan hemodinamik pada dinding arteri percabangan dan perlekukan.saccular atau biji aneurisma dispesifikan untuk arteri intracranial karena dindingnya kehilangan suatu selaput tipis bagian luar dan mengandung faktor adventitia yang membantu pembentukan aneurisma. Suatu bagian tambahan yang tidak didukung dalam ruang subarachnoid. Aneurisma kebanyakan dihasilkan dari terminal pembagi dalam arteri karotid bagian dalam dan dari cabang utama bagian anterior pembagi dari lingkaran wilis.

Aneurisma Hampir selalu terletak dipercabangan arteri, aneurisma itu manifestasi akibat suatu gangguan perkembangan emrional, sehingga dinamakan juga aneurisma sakular (berbentuk seperti saku) kongenital. Aneurisma berkembang dari dinding arteri yang mempunyai kelemahan pada tunika medianya. Tempat ini merupakan tempat dengan daya ketahanan yang lemah (lokus minoris resaistensiae), yang karena beban tekanan darah tinggi dapat menggembung dan terbentuklah aneurisma. Aneurismna dapat juga berkembang akibat trauma, yang biasanya langsung bersambung dengan vena, sehingga membentuk ”shunt” arterivenous.
Apabila oleh lonjakan tekanan darah atau karena lonjakan intraabdominal, aneurisma intraserebral itu pecah, maka terjadilah perdarahan yang menimbulkan gambaran penyakit yang menyerupai perdarahan intraserebral akibat pecahnya aneurisma Charcot-Bouchard.

 

E.   TANDA DAN GEJALA

1.    Gejala prodromal: nyeri kepala hebat dan perakut, hanya 10 % sementara 90% lainnya tanpa keluhan sakit kepala.

2.    Kesadaran sering terganggu, dan sangat bervariasi dari tak sadar sebentar, sedikit delirium sampai koma.

3.    Gejala / tanda rangsangan: kaku kudug, tanda kernig ada.

4.    Fundus okuli 10% penderita mengalami edema pupil, beberapaa jam setelah perdarahan. Sering terdapat perdarahan subhialoid karena pecahnya aneurisma pada arteri komunikans anterior atau arteri karortis interna.

5.    Gejala – gejala neurologi fokal: bergantung pada lokasi lesi.

6.    Gangguan saraf otonom: demam setelah 24 jam, demam ringan karena rangsangan mening, dan demam tinggi bila dilihatkan hipotalamus. Bila berat, maka terjadi ulkus peptikum disertai hematemesis dan melena ( stress ulcer ), dan seringkali disertai peninggian kadar gula darah, glukosuria, albuminuria, dan perubahan pada EKG.

7.    Terapi dan prognosis bergantung pada status klinis penderita. Dengan demikian diperlukan peringkat klinis sebagai suatu pegangan, yaitu:

a.    Tingkat I : asimtomatik.

b.    TingkatII : nyeri kepala hebat tanpa defisit neurologik kecuali paralisis nervus kranialis

c.    TingkatIII : somnolent dan defisit ringan.

d.   TingkatIV : stupor, hemiparesis atau hemiplegia, dan mungkin ada regidits awal dan gangguan vegetatif.

e.    TingkatV : Koma, regiditas deserebrasi dan kemudian meninggal dunia.

 

F.   KOMPLIKASI

Pada beberapa keadaan, gejala awal adalah katastrofik.Pada kasus lain, terutama dengan penundaan diagnosis, pasien mungkin mengalami perjalanan penyakit yang dipersulit oleh perdarahan ulang ( 4 % ), hidrosefalus, serangan kejang atau vasospasme. Perdarahan ulang dihubungkan dengan tingkat mortalitas sebesar 70% dan merupakan komplikasi segera yang paling memprihatinkan.

G.  PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.    CT Scan

Pemeriksaan CT Scan berfungsi untuk mengetahui adanya massa intracranial pada pembesaran ventrikel yang berhubungan dengan darah ( densitas tinggi ) dalam ventrikel atau dalam ruang subarachnoid.

2.    MRI

Hasil tahapan control perdarahan subarachnoid kadang – kadang tampak MRI lapisan tipis pada sinyal rendah.

3.    Pungsi lumbal

Untuk konfirmasi diagnosis. Tidak ada kontraindikasi pungsi lumbal selama diyakini tidak ada lesi massa dari pemeriksaan pencitraan dan tidak kelainan perdarahan.

4.    EKG dan Foto Thorax

Edema paru dan aritmia jantung dapat terlihat dari rontgen dada.Kadang terjadi glikosuria.

 

H.  PENATALAKSANAAN

1.    Penderita segera dirawat dan tidak boleh melakukan aktifitas berat.

2.    Obat pereda nyeri diberikan untuk mengatasi sakit kepala hebat.

3.    Kadang dipasang selang drainase di dalam otak untuk mengurangi tekanan.

4.    Pembedahan untuk memperbaiki dinding arteri yang lemah, bisa mengurangi resiko perdarahan fatal di kemudian hari.

5.    Sebagian besar ahli bedah menganjurkan untuk melakukan pembedahan dalam waktu 3 hari setelah timbulnya gejala. Menunda pembedahan sampai 10 hari atau lebih dapat memungkinkan terjadinya perdarahan hebat.

6.    Pasien dengan SAH memerlukan observasi neurologik ketat dalam ruang perawatan intensif, kontrol tekanan darah dan tatalaksana nyeri sementara menunggu perbaaikan aneurisma defisit.

7.    Pasien pasien harus menerima profilaksis serangan kejang dan bloker kanal kalsium untuk vasospasme.

8.    Tatalaksana ditujukan pada resusitasi segera dan pencegahan perdarahan ulang.

9.    Tirah baring dan analgesik diberikan pada awal tatalaksana.

10.     Antagonis kalsium nimodipin dapat menurunkan mor komplikasi dini perdarahan subarachnoid meliputi hidrosefalus sebagai akibat obstruksi aliran cairan serebrospinal oleh bekuaan darah.

11.     Jika pasien sadar atau hanya terlihat mengantuk, maka pemeriksaan sumber perdarahan dilakukan angiografi serebral.

12.     Identifikasi aneurisma memunkinkan dilakukan sedini mungkin, dilakukannya intervensi jepitan ( clipping ) leher aneurisma, atau jika mungkin membungkus ( wropping ) aneurisma tersebut.

13.     Malformasi arteriovenosa yang terjadi tanpa adanya  perdarahan, misalnya epilepsi biasanya tidak ditangani dengan pembedahan.

 

I.     ASUHAN KEPERAWATAN

1.    Pengkajian

a.    Identitas

Pengumpulan data adalah kegiatan dalam menghimpun informasi dari penderita dan sumber-sumber lain yan meliputi unsur bio psikososio spiritual yang komprehensif dan dilakukan pada saat penderita masuk.

b.    Keluhan utama

Keluhan utama penderita dengan CVA bleeding datang dengan keluhan kesadaran menurun, kelemahan/kelumpuhan pada anggota badan (hemiparese/hemiplegi), nyeri kepala hebat.

c.    Riwayat penyakit sekarang

Adanya nyeri kepala hebat atau akut pada saat aktivitas, kesadaran menurun sampai dengan koma, kelemahan/kelumpuhan anggota badan sebagian  atau keseluruhan, terjadi gangguan penglihatan, panas badan.

d.   Riwayat penyakit dahulu

Penderita punya riwayat hipertensi atau penyakit lain yang pernah diderita oleh penderita seperti DM, tumor otak, infeksi paru, TB paru.

e.    Riwayat penyakit keluarga

Penyakit keturunan yang pernah dialami keluarga seperti DM, penyakit lain seperti hipertensi dengan pembuatan genogram.

f.     Data biologis

1)   Pola nutrisi

Dengan adanya perdarahan di otak dapat berpengaruh atau menyebabkan gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi karena mual muntah sehingga intake nutrisi kurang atau menurun.

2)   Pola eliminasi

Karena adanya CVA bleeding terjadi perdarahan dibagian serebral atau subarochnoid, hal ini dapat berpengaruh terhadap reflex tubuh atau mengalami gangguan dimana salah satunya adalah hilangnya kontrol spingter sehingga terjadi inkonhnentia atau imobilisasi lama dapat menyebabkan terjadinya konstipasi.

3)   Pola istirahat dan tidur

Penderita mengalami nyeri kepala karena adanya tekanan intrakronial yang meningkat sehingga penderita mengalami gangguan pemenuhan tidur dan istirahat.

4)   Pola aktivitas

Adanya perdarahan serebral dapat menyebabkan kekakuan motor neuron yang berakibat kelemahan otot (hemiparese/hemiplegi) sehingga timbul keterbatasan aktivitas.

5)   Pemeriksaan Fisik

a)    Keadaan umum

Keadaan umum penderita dalam kesadaran menurun atau terganggu postur tubuh mengalami ganguan akibat adanya kelemahan pada sisi tubuh sebelah atau keseluruhan lemah adanya gangguan dalam berbicara kebersihan diri kurang serta tanda-tanda vital (hipertensi).

b)   Kesadaran

Biasanya penderita dengan  CVA bleeding terjadi perubahan kesadaran dari ringan sampai berat, paralise, hemiplegi, sehingga penderita mengalami gangguan perawatan diri berupa self toileting, self eating.

c)    Data penunjang

Penderita mengalami nyeri kepala karena adanya tekanan intrakronial yang meningkat sehingga penderita mengalami gangguan pemenuhan tidur dan istirahat

 

2.    Diagnosa

a.    Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kerusakan neurologis.

b.    Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan aliran darah serebral.

c.    Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi (peningkatan akumulasi asam laktat)

3.    Intervensi

No	Diagnosa	NOC	NIC
1.	Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kerusakan neurologis.	a.    Respiratory status : Ventilation b.    Respiratory status : Airway patency c.    Vital sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil: a.     Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidakada pursed lips) b.     Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) c.     Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)	a.    Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi b.    Pasang mayo bila perlu c.    Lakukan fisioterapi dada jika perlu d.   Keluarkan sekret dengan batuk atau suction e.    Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan f.     Berikan bronkodilator  g.    Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab h.    Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. i.      Monitor respirasi dan status O2 j.      Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea k.    Pertahankan jalan nafas yang paten l.      Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi m.  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi n.    Monitor  vital sign o.    Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. p.    Ajarkan bagaimana batuk efektif q.    Monitor pola nafas
2.	Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan aliran darah serbral	a.    Circulation status b.    Neurologic status c.    Tissue Prefusion : cerebral Setelah dilakukan asuhan selama…… ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil: a.    Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan b.    Tidak ada ortostatikhipertensi c.    Komunikasi jelas d.   Menunjukkan konsentrasi dan orientasi e.    Pupil seimbang dan reaktif  f.     Bebas dari aktivitas kejang	a.    Monitor TTV b.    Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi c.    Monitor adanya diplopia,  pandangan kabur, nyeri kepala d.   Monitor level kebingungan dan orientasi e.    Monitor tonus otot pergerakan f.     Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis g.    Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus h.    Monitor status cairan i.      Pertahankan parameter  hemodinamik  j.      Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order medis
3.	Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi (peningkatan akumulasi asam laktat)	a.    Pain Level b.    Pain control c.    Comfort level Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: a.    Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) b.    Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri. c.    Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) d.   Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang e.    Tanda vital dalam rentang normal f.     Tidak mengalami gangguan tidur.	a.    Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi b.    Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan c.    Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan d.   Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan. e.    Kurangi faktor presipitasi nyeri. f.     Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi g.    Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin h.    Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri i.      Tingkatkan istirahat j.      Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur  k.    Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

4.    Implementasi

Implementasi (pelaksanaan) keperawatan disesuaikan dengan rencana keperawatan (intervensi), menjelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan dengan pedoman atau prosedur teknis yang telah ditentukan.

5.    Evaluasi

Evaluasi yang diharapkan:

a.    Menunjukkan keefektifan pola nafas

b.    Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi

c.    Pasien tidak mengalami nyeri atau nyeri berkurang.

 

DAFTAR PUSTAKA

 

Alimul aziz dkk. 2004. Buku saku kebutuhan dasar manusia. EGC: Jakarta.

Bruner & Suddarth. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, volume 2. EGC: Jakarta.

Muttaqin, Arif. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika. 2008.

Nurarif Amin Huda,S.Kep.,Ns dan Kusuma Hardhi,S.Kep.,Ns.2013.Asuhan Keperawtan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) NIC-NOC, Jilid 2.

Price, Sylvia A. (2006). Patofisiologi. Jakarta: EGC.