ASUHAN KEPERAWATAN BRONKHIOLITIS

 

ASUHAN KEPERAWATAN BRONKHIOLITIS

 

1. Pengertian

Bronkiolitis adalah suatu kondisi terjadi terutama pada umur kurang dari 6 bulan dan didahului dengan gejala pilek yang diikuti oleh batuk iritatif serak, sukar bernafas, dan tidak mau makan.  (Insley, 2005).

Bronkiolitis akut adalah suatu sindrom obstruksi bronkiolus yang sering diderita bayi atau anak berumur kurang dari 2 tahun, paling sering pada usia 6 bulan.  (Ngastiyah, 2005).

Bronkiolitis akut adalah penyakit obstruktif akibat inflamasi akut pada saluran nafas kecil (bronkiolus), terjadai pada anak berusia kurang dari 2 tahun dengan insidens tertinggi sekitar usia 6 bulan.  (Mansjoer, 2000). 

 

2. Anatomi fisiologi

a. Anatomi saluran nafas (Anonymous, 2009)

GAMBAR 1

ANATOMI SALURAN NAFAS

                                                           

b. Organ-organ Pernafasan :

1) Hidung

Merupakan saluran udara pertama yang mempunyai 2 lubang, dipisahkan oleh sekat hidung. Di dalamnya terdapat bulu-bulu yang berfungsi untuk menyaring dan menghangatkan udara.

2) Tekak (faring)

Merupakan persimpangan antara jalan nafas dan jalan makanan, terdapat didasar tengkorak, di belakang rongga hidung dan mulut setelah depan ruang tulang leher. Terdapat epiglotis yang berfungsi menutup laring pada waktu menekan makanan.

3)Laring (pangkal tenggorok)

Merupakan saluran udara dan bertindak sebagai pembentukan suara terletak didepan bagian faring sampai ketinggian vertebra servikalis dan masuk ke dalam trakea dibawahnya.

4)Trakea (batang tengkorak)

Merupakan lanjutan dari laring yang dibentuk oleh 16-20 cincin yang terdiri dari tulang-tulang rawan yang berbentuk seperti kuku kuda (huruf C). Sebelah dalam diliputi oleh sel bersilia yang berfungsi untuk mengeluarkan benda-benda asing yang masuk bersama-sama udara. Percabangan trakea menjadi bronkus kiri dan kanan disebut karina.

5)Bronkus (cabang tenggorokan)

Merupakan lanjutan dari trakea yang terdiri dari 2 buah pada ketinggian vertebra torakalis IV dan V.

6) Paru-Paru

Merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian besar terdiri dari gelembung-gelembung hawa (alveoli). Alveoli ini terdiri dari sel-sel epitel yang endotel. Jika dibentangkan luas permukaannya ± 90 meter persegi, pada lapisan inilah terjadi pertukaran udara.

3. Fisiologi Saluran Nafas

Pernafasan (respirasi) adalah peristiwa menghirup udara yang mengandung oksigen dan menghembuskan udara yang banyak mengandung CO₂ sebagai sisa dari oksidasi keluar dari tubuh. Adapun guna dari pernafasan yaitu mengambil O₂ yang dibawa oleh darah ke seluruh tubuh untuk pembakaran, mengeluarkan CO₂ sebagai sisa dari pembakaran yang dibawa oleh darah ke paru-paru untuk dibuang, menghangatkan dan melembabkan udara. Pada dasarnya sistem pernafasan terdiri dari suatu rangkaian saluran udara yang menghantarkan udara luar agar bersentuhan dengan membran kapiler alveoli. Terdapat beberapa mekanisme yang berperan memasukkan udara kedalam paru-paru sehingga pertukaran gas dapat berlangsung. Fungsi mekanis pergerakan udara masuk dan keluar dari paru-paru disebut sebagai ventilasi atau bernafas. Kemudian adanya pemindahan O₂ dan CO₂ yang melintasi membran alveolus-kapiler yang disebut dengan difusi sedangkan pemindahan oksigen dan karbondioksida antara kapiler-kapiler dan sel-sel tubuh yang disebut dengan perfusi atau pernafasan internal.

Proses bernafas terdiri dari menarik dan mengeluarkan nafas. Satu kali bernafas adalah satu kali inspirasi dan satu kali ekspirasi. Bernafas diatur oleh otot-otot pernafasan yang terletak pada sumsum penyambung (medulla oblongata). Inspirasi terjadi bila muskulus diafragma telah dapat rangsangan dari nervus prenikus lalu mengkerut datar. Ekspirasi terjadi pada saat otot-otot mengendor dan rongga dada mengecil. Proses pernafasan ini terjadi karena adanya perbedaan tekanan antara rongga pleura dan paru-paru.

Proses fisiologis pernafasan dimana oksigen dipindahkan dari udara ke dalam jaringan-jaringan dan karbon dioksida dikeluarkan ke udara ekspirasi dapat dibagi menjadi tiga stadium. Stadium pertama adalah ventilasi, yaitu  masuknya campuran gas-gas ke dalam dan keluar paru-paru. Stadium kedua adalah transportasi yang terdiri dari beberapa aspek yaitu difusi gas-gas antara alveolus dan kapiler paru-paru (respirasi eksterna) dan antara darah sistemik dengan sel-sel jaringan, distribusi darah dalam sirkulasi pulmonal dan penyesuaiannya dengan distribusi udara dalam alveolus-alveolus dan reaksi kimia, fisik dari oksigen dan karbondioksida dengan darah. Stadium akhir yaitu respirasi sel dimana metabolit dioksidasi untuk mendapatkan energi dan karbon dioksida yang terbentuk sebagai sampah proses metabolisme sel akan dikeluarkan oleh paru-paru. (Hidayat,  2006)

4. Patofisiologi

Dengan adanya invasi virus ini, menyebabkan timbulnya suatu peradangan sehingga terjadi edema atau pembengkakan pada mukosa, akumulasi sekret atau lendir yang menyebabkan obstruksi saluran nafas sehingga terjadi penyempitan lumen pada bronkiolus. Dengan adanya obstruksi akan meningkatkan resistensi pada jalan nafas selama inspirasi dan ekspirasi. Tetapi, karena radius saluran nafas lebih kecil selama fase ekspirasi maka terdapat mekanisme klep, sehingga udara akan terperangkap. Hal ini akan menyebabkan hiperinflasi pada paru yang merupakan akibat dari udara yang tidak terabsorpsi oleh karena terjadi kontriksi dan dapat menyebabkan atelekfasis. Proses ini juga dan ventilasi berkurang (Mansjoer, 2006).

5.  Etiologi

Bronkiolitis akut sebagian besar disebabkan oleh respiratory syncytial virus (50%). Penyebab lainnya ialah para influenza virus, mycoplasma pneumonial, adenovirus. (Mansjoer,  2006)

6. Tanda dan Gejala

Bronkiolitis akut biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas disertai dengan batuk pilek untuk beberapa hari biasanya tanpa disertai kenaikan suhu atau hanya subfebris. Anak mulai mengalami sesak nafas, makin lama makin hebat. Pernafasan dangkal atau cepat disertai dengan serangan batuk. Terlihat juga pernafasan cuping hidung disertai retraksi interkostal dan suprasternal, anak menjadi gelisah dan cyanosis. Pada pemeriksaan terdapat suara perlusi hipersonor, ekspirasi memanjang disertai dengan mengi (wheezing). Ronchi nyaring halus kadang-kadang terdengar pada akhir ekspirium atau pada permulaan ekspirium. Pada keadaan yang berat sekali, suara pernafasan hampir tidak terdengar karena kemungkinan obstruksi hampir total. Selain itu bronkiolus dapat menyebabkan cyanosis dan tidak dapat makan. (Ngastiyah, 2005)

7. Menurut Ngastiyah (2006)  Komplikasi Bronkiolitis :

Bronkiolitis biasanya dapat menimbulkan komplikasi yaitu atelektasis hipoksia dan gangguan asam basa (asidosis metabolik, alkalosis respiratorik dan asidosis respisatorik).

8. Pemeriksaan Diagnostik (Mansjoer, 2006)

a. Foto rontgen menunjukkan hiperinflasi dan atelektasis

b. Pemeriksaan darah, Hb dan Ht meningkat

c. Analisis gas adalah hiperkarbia sebagai tanda air trapping,    asidosis metabolik atau respiratorik.

9. Penatalaksanaan Medis (Mansjoer,  2006)

a. Pemberian oksigen 1-2 liter/menit, diberikan bila terdapat tanda      hipoksemia seperti : gelisah dan cyanosis.

b. Cairan intravena (NFD), biasanya diperlukan campuran dektrose 10% : NaCl 0,9% = 3:1 + KCL 10Meq/500 ml cairan

c. Antibiotik diberikan berdasarkan etiologi :

1) Bronkiolitis community base (Ampisilin 100 mg/kg BB/ hari, letoramfenikol 75 mg/kg BB/hari)

2) Bronkolitis hospital base (Sefatoksin 100 mg/kg BB/hari, Amikasin 10-15 mg/kg BB/hari)

d. Steroid

e.  Bronkodilator (ventolin) diberikan pada kondisi sekret yang kental.

 

 

 

 

 

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Bronkiolitis

 

a. PENGKAJIAN

Keluhan utama pada klien bronkiolitis meliputi batuk kering dan produktif dengan sputum purulen, demam dengan suhu tubuh dapat mencapai > 40^o C dans esak nafas.

 

Riwayat penyakit saat ini

Riwayat penyakit saat ini pada klien dengan bronkiolitis bervariasi tingkat keparahan dan lamanya. Bermula dari gejala batuk-batuk saja, hingga penyakit akut dengan manifestasi klinis yang berat. Sebagai tanda-tanda terjadinya toksemia klien dengan bronkiolitis sering mengeluh malaise, demam, badan terasa lemah, banyak berkeringat, takikardia, takipnea. Sebagai tanda terjadinya iritasi, keluhan yang di dapatkan terdiri atas batuk, ekspektorasi atau peningkatan produksi secret dan rasa sakit di bawah sternum. Penting ditanyakan oleh perawat mengenai obat-obat yang telah atau biasa yang di minum klien untuk mengurangi keluhannya dan mengkaji kembali apakah obat-obat tersebut masih relevan  untuk dipakai kembali.

 

Riwayat penyakit terdahulu

Pada pengkajian riwayat kesehatan terdahulu sering kali mengeluh pernah mengalami infeksi saluran pernafasan bagian atas dan adanya riwayat alergi pada pernafasan atas. Perawat harus memperhatikan dan mencatat baik-baik.

 

Pengkajian psiko-sosio-spiritual

Pada pengkajian psikologis klien dengan bronkiolitis di dapatkan klien sering mengalami kecemasan sesuai dengan keluhan yang dialaminya. Dimana adanya keluhan batuk, sesak nafas dan demam merupakan stressor penting yang membuat klien cemas. Perawat perlu memberikan dukungan moral dan memfasilitasi pemenuhan informasi untuk pemenuhan informasi mengenai prognosis penyakit dari klien.

Kaji keluhan klien dan keluarga tentang pengobatan yang diberikan (nama, cara kerja, frekuensi, efek samping, dan tanda-tanda terjadinya kelebihan dosis). Pengobatan non farmakologi (nonmedicinal interventions) seperti olahraga secara teratur serta mencegah kontak dengan allergen atau iritan (jika diketahui penyebab alergi), system pendukung (support system), kemauan dan tingkat pengetahuan keluarga.

 

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum dan tanda-tanda vital

Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital pada klien dengan bronkiolitis biasanya di dapatkan peningkatan suhu tubuh >40^oC, frekuensi nfas meningkat dari frekuensi nafas normal, nadi biasanya meningkat seirama dengan peningkatan suhu tubuh dan frekuensi pernafasan, serta biasanya tidak ada masalah dengan tekanan darah.

 

 

B1 (Breathing)

Inspeksi.

Klien biasanya mengalami peningkatan usaha dan frekuensi pernafasan , biasanya menggunakan otot bantu pernafasan

Palpasi

Taktil prenitus biasanya normal .

Perkusi

Hasil pengkajian perkusi menunjukkan adanya bunyi resonan pada seluruh lapang paru.

Auskultasi

Jika abses terisi penuh dengan cairan pus akibat drainase yang buruk, maka suara nafas melemah. Jika bronkus paten dan drainasenya baik di tambah dengan adanay konsulidasi di sekitar abses , maka akan terdengar suara nafas bronchial dan ronkhi basah.

B2(Blood)

Sering di dapatkan kelemahan secara umum. Denyut nadi takikardi. Tekanan darah biasanya normal. Bunyi jantung tambahan biasanya tidak di dapatkan berarti tidak mengalami pergeseran.

B3 (brain)

Tingkat kesadaran klien biasanya komposmetis apabila tidak ada komplikasi penyakit yang serius.

B4 (bladder)

Pengukuran volume output urin berhubungan erat dengan intake cairan. Oleh karena itu, perawat perlu memonitor adanya oliguria yang merupakan salah satu tanda awal dari syok.

B5 (bowel)

Klien biasanya sering mengalami mual dan muntah, penurunan nafsu makan, dan penurunan berat badan.

B6 (bone)

Kelemahan dan kelelahan fisik, secara umum sering menyebabkan klien memerlukan bantuan orang lain untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari hari.

 

b. Diagnosis keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon aktual/potensial terhadap masalah kesehatan / proses kehidupan.

     Dari pengkajian yang dilakukan maka didapatkan diagnosa keperawatan menurut (Doengoes, 2000 dan Lynda Juall, 2000).

1)   Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan edema dan meningkatnya produksi lendir.

2)   Bersihan jalan nafas tak efektif, berhubungan dengan meningkatnya sekresi sekret.

3)   Kekurangan volume cairan berhubungan dengan hilangnya cairan yang tanpa disadari (IWL) secara berlebihan melalui ekhalasi dan menurunnya intake.

4)   Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

5)   Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan meningkatnya metabolisme anoreksia.

6)   Ansietass orang tua berhubungan dengan kurang pengetahuan keluarga tentang kesehatan anak.

7)   Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi mengenai perawatan anaknya.

c. Perencanaan Keperawatan

      Perencanaan perawatan diawali dengan menentukan prioritas bardasarkan Ancaman kehidupan dan kesehatan menurut Griffth – Kenney Christensen (Wartonah, 2006). Maka dari itu ditemukan prioritas yaitu :

1)   Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan edema dan meningkatnya produksi lendir.

2)   Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan meningkatnya sekresi sekret.

3)   Kekurangan volume cairan berhubungan dengan hilangnya cairan yang tanpa disadari (IWL) secara berlebihan melalui ekhalasi dan menurunnya intake.

4)   Hipetermi berhubungan dengan proses infeksi

5)   Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan meningkatnya metabolisme, anoreksia.

6)   Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi

7)   Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai perawatan anaknya.

     Rencana perawatan adalah penetapan intervensi untuk mengurangi menghilangkan dan mencegah masalah Keperawatan. Rencana keperawatan dibuat berdasarkan diagnosa keperawatan (Doenges,  2000)

1)       Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan edema dan meningkatnya produksi lendir.

a)    Auskultasi area paru

     Rasional                       :           penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan.

b)   Auskultasi bunyi nafas (frekuensi dan kedalaman pernafasan, penggunaan otot bantu dan pergerakan otot.

     Rasional                       :           Takipnea, pernafasan dangkal, dispnea dan gerakan dada tidak simetris sering terjadi karena ketidaknyamanan dinding dan cairan paru.

c)    Observasi keabu-abuan menyeluruh dan cyanosis pada jaringan hangat seperti daun telinga, bibir, lidah dan membran lidah.

     Rasional : menunjukkan hipoksemia sistemik

d)   Beri posisi semi fowler/tinggikan kepala tempat tidur sesuai kebutuhan toleransi pasien.

     Rasional                       :           Meningkatnya ekspansi dada maksimal membuat mudah bernafas yang meningkatnya kenyamanan pasien.

e)    Kaji toleransi aktivitas

     Rasional                       :           Hipoksemia menurunkan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas tanpa dispnea berat, takikardia dan disritmia.           

f)    Observasi Vital sign terutama nadi

     Rasional                       :           Takikardi takipnea dan perubahan pada tekanan darah terjadi dengan beratnya hipoksemia dan asidosis.

g)   Kolaborasi, awasi seri GDA/Nadi Oksimetri

     Rasional                       :           Hipoksemia ada berbagai derajat, tergantung pada jumlah obstruksi jalan nafas, fungsi kardiopulmonal dan ada / tidaknya syok.

h)   Kolaborasi Pemberian oksigen

     Rasional                       :           memaksimalkan sediaan oksigen untuk pertukaran gas.

2)  Bersihan Jalan Nafas tak efektif berhubungan dengan meningkatnya sekresi skret/lendir.

Tujuan : jalan nafas efektif

Intervensi :

a)    Auskultasi area paru

Rasional                            :           Penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan.

b)   Auskultasi bunyi nafas kaji frekuensi / kedalaman pernafasan dan pergerakan dada.

Rasional                            :           Takipnea, pernafasan dangkal dan gerakan dada tidak simetris, sering terjadi karena ketidaknyamanan dinding dada dan cairan paru.

c)    Observasi vital sign terutama respirasi tiap 4  jam.

Rasional                            :           membantu mengetahui perkembangan pasien

d)   Beri posisi fowler / semi fowler sesuai kebutuhan  toleransi pasien

Rasional                            :           memungkinkan upaya nafas lebih dalam dan kuat serta menurunkan ketidaknyamanan dada.

e)    Kolaborasi dalam pemeriksaan DL tiap hari

Rasional                            :           mengetahui perkembangan kondisi pasien

f)    Berikan minuman air hangat

Rasional                            :           air hangat memobilisasi dan mengeluarkan sekret.

g)   Delegatif   atau kolaboratif dalam pemberian obat bronkodilator sesuai indikasi

Rasional                            :           Alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan memobilisasi sekret.

3)  Kekurangan volume cairan berhubungan dengan hilangnya cairan yang tanpa disadari (IWL) secara berlebihan melalui ekhalasi dan menurunnya intake.

Tujuan : cairan adekuat

Intervensi :

a)    Kaji perubahan vital

Rasional                            :           peningkatan suhu/memanjangnya demam meningkatkan laju metabolik dan kehilangan cairan melalui evaporasi.

b)   Observasi tanda-tanda dihidrasi yaitu tugor kulit, kelembaban membran mukosa.

Rasional                            :           indikator langsung keadekuatan volume cairan.

c)    Memonitor intake dan output cairan

Rasional                            :           memberikan informasi tentang keadekuatan volume cairan dan kebutuhan penggantian.

d)   Berikan cairan parenteral

Rasional                            :           pemenuhan kebutuhan dasar cairan menurunkan resiko dehidrasi.

4)  Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

Tujuan             : temperatur tubuh dalam batas normal (36-37^oC)

Intevensi :

a)    Memonitori suhu tubuh tiap 6 jam.

Rasional                            :           peningkatan suhu/memanjangnya demam meningkatkan laju metabolik.

b)   Tingkatan intake cairan supaya adekuat

Rasional                            :           peningkatan pemberian cairan menurunkan peningkatan suhu tubuh.

c)    Beri kompres hangat

Rasional                            :           menurunkan suhu tubuh lewat vasodilatasi dan pemindahan panas dari tubuh keluar tubuh.

d)   Kolaborasi pemberian antipiretik sesuai program

Rasional  : digunakan sebagai alat penurun panas.

5)  Perubahan Nutrisi berhubungan dengan anoreksia sekunder terhadap infeksi.

Tujuan : Nutrisi anak adekuat

Intervensi :

a)    Identifikasi penyebab anoreksia

     Rasional                       :           pilihan intervensi tergantung penyebab masalah.  

b)   Beri makanan sedikit tapi sering dan dalam keadaan hangat

     Rasional                       :           meningkatkan masukan meskipun nafsu makan mungkin lambat untuk kembali

c)    Kaji kemampuan anak untuk makan

     Rasional                       :           mengetahui kemampuan anak dalam menghabiskan makanan yang diberikan.

d)   Observasi masukan makanan tiap hari

     Rasional                       :           mengetahui masukan kalori atau kualitas kekurangan  asupan makanan.

     Rasional                       :           membantu dalam mengidentifikasi mal nukomsumsi makanan

e)    Delegatif dalam pemberian cairan IVFD

     Rasional                       :           Diharapkan dapat memenuhi kebutuhan nutrisi pasien.

6)  Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan keluarga tentang kesehatan anak

Tujuan : cemas berkurang

Intervensi :

a)    Kaji tingkat kecemasan dan pengetahuan orang tua tentang penyakit dan perawatan anaknya.

     Rasional                       :           Mempengaruhi kemampuan keluarga untuk menggunakan pengetahuan.

b)   Beri HE tentang keadaan dan cara perawatan anaknya.

     Rasional                       :           memberi informasi untuk menambah pengetahuan keluarga dan dapat memahami keadaan anaknya.

c)    Beri motivasi atau dorongan pada keluarga

     Rasional                       :           Meningkatkan proses belajar, meningkatkan pengambilan keputusan dan mencegah ansietas berhubungan dengan ketidaktahuan

d)   Libatkan keluaraga dalam perawatan pasien

     Rasional                       :           Kelurga mengetahui cara perawatan pasien serta keluarga kooperatif.

e)    Jelaskan tindakan yang akan dilakukan

     Rasional :                                 Informasi dapat meningkatkan koping keluarga membantu menurunkan ansietas dan masalah berlebihan.

7)  Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai perawatan anaknya

Tujuan             : keluarga tahu tentang penyakit anaknya

Intervensi :

a)    Kaji tingkat pengetahuan orang tua, tentang penyakit dan perawatan anak.

     Rasional                       :           mengetahui sejauh mana tingkat pengetahuan orang tua mengenai penyakit dan perawatan anak.

b)   Beri HE tentang keadaan cara perawatan pasien

     Rasional                       :           memberi informasi untuk menambah pengetahuan keluarga dan dapat memahami keadaan anaknya.

c)    Beri kesempatan pada keluarga untuk bertanya tentang hal-hal yang belum diketahui.

     Rasional                       :           keluarga bisa memperoleh informasi yang lebih jelas.

d)   Lakukan evaluasi setelah memberi penjelasan pada keluarga.

     Rasional                       :           mengetahui apakah keluarga sudah benar-benar mengerti tentang penjelasan yang diberikan.

c.    Pelaksanaan Keperawatan

     Implementasi keperawatan adalah tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan.

     Implementasi adalah tahap ketiga dari proses keperawatan dimana rencana keperwatan dilaksanakan, melaksanakan / aktivitas yang lebih ditentukan.

d.   Evaluasi Keperawatan

     Evaluasi keperawatan adalah : proses berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan pada klien.

     Setelah melaksanakan tindakan keperawatan maka hasil yang diharapkan adalah sesuai dengan rencana tujuan yaitu :

1)                  Pertukaran gas adekuat

2)                  Jalan nafas efektif

3)                  Cairan adekuat

4)                  Suhu tubuh dalam batas normal (36-37^oC)

5)                  Kebutuhan nutrisi terpenuhi

6)                  Ansietas berkurang / hilang

7)                  Orang tua paham tentang perawatan anaknya.

 

DAFTAR PUSTAKA

Anonymous. (2009). Bronchiolitis. Diperoleh Tanggal 25 Juni 2009, dari  http :// id.  Wikipedia.org/wiki/Bronchilitis.

 

Astawa, G.S. (2008) .Keperawatan Anak [Diktat kuliah] .Denpasar : STIKES BALI.

 

Carpenito, L. J. (2000). Diagnosa Keperawatan. (Edisi 6). Jakarta : EGC.

 

Dongoes, M. E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. (Edisi 3).  Jakarta : EGC.

 

Hidayat, A. (2006). Pengantar Ilmu Keperawatan Anak.Jakarta: Salemba Medika.

 

Insley, J.( 2005). Vade – mecum pediatric . Jakarta : EGC.

 

Mansjoer, A. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. (Edisi 3). Jakarta : Media     Aesculapius.

 

Ngastiyah. (2005). Keperawatan Anak Sakit. Jakarta : EGC

 

 Wartonah.  (2006).Kebutuhan Dasar manusia.Jakarta : Salemba Medika.