LAPORAN PENDAHULUAN
TUMOR OTAK GERMINOMA
A. PENGERTIAN
Germinoma (seminoma) pada mediastinum merupakan germ cell tumor yang dijumpai pada mediastinum anterior. Tumor dapat berkembang bersama-sama dengan timus tetapi mayoritas tumor berkembang secara tunggal dari germ cell. Gambaran morfologik tumor sangat identik dengan tumor yang berkembang pada testikular atau ovarium. Pada beberapa tumor dapat dijumpai derajat atipikal sel dan mitosis yang bervariasi sehingga dikategorikan sebagai seminoma atipik.
Germinoma merupakan tumor yang berasal dari sel-sel totipoten. Tumor ini jarang dijumpai dan bersifat ganas. Kurang dari 5 – 7% tumor berkembang secara ekstragonad dan mediastinum merupakan lokasi yang terbanyak terjadinya germinoma. Tumor dapat berkembang pada sepanjang garis tengah tubuh dimulai dari pineal, mediastinum, kavitas intraabdominal, retroperitoneal sampai ke presakral. Massa tumor dapat mengakibatkan penekanan pada organ yang berbatasan dan dapat bermetastasis secara hematogen. Organ yang paling sering mengalami metastasis adalah paru, hati dan tulang. Mekanisme terjadinya tumor belum diketahui secara pasti. Teori pertama mengatakan bahwa tumor berkembang dari primitive germ cell pada endodermal yolk sac yang berasal dari urogenital ridge. Pada masa perkembangan, normalnya sel-sel ini bergerak ke skrotum, tetapi akibat kegagalan pada migrasi sel, sel berkembang pada salah satu tempat mulai dari pineal sampai presakral. Teori yang lain mengatakan bahwa sel-sel totipoten ini berpisah pada masa embriogenesis sehingga dapat membentuk massa primitif dan pada suatu saat berkembang menjadi germ cell tumors.
Secara umum mediastinum terbagi atas tiga bagian, yaitu bagian anterior, medial dan posterior. Adapun kelainan yang dapat terjadi pada bagian anterior berupa kista dan thymic epithelial tumor, germ cell neoplasms, lympho proliferative lesion, retrosternal thyroid glandular proliferations, parathyroid lesions, aortico pulmonary type paragangliomas dan non neurogenic mesenchymal tumors. Kelainan pada mediastinum medial berupa anterior cardiac silhouette, aortic root, kelainan pada bagian posterior karina trakhea dan malignant lymphoma, serta kelainan pada mediastinum posterior berupa neurogenous mesenchymal lesions dan enteric cyst.
B. ETIOLOGI
Secara pasti belum diketahui, tetapi diduga adanya migrasi sel-sel totipoten pada masa embriogenesis yang terjadi di sepanjang garis tubuh pada urogenital ridge. Berdasarkan hasil penelitian, adanya germinoma pada mediastinum tidak simultan dengan adanya seminoma pada gonadal. Pada laki-laki dengan sindroma Klinefelter insiden terjadinya germinoma meningkat lebih dari sepuluh kali lipat dan mendapat peluang sepuluh tahun lebih awal untuk menderita germinoma bila dibandingkan dengan orang normal. Hampir 90% ditemukan anomali struktur kromomosom khususnya isokromosom pada lengan 12p [i(12p)], hal ini menyebabkan terjadinya peningkatan “copy” dari kromosom x. Keadaan ini terjadi pada post-pubertal malignant germ cell tumors yang terjadi ekstragonad. Pada penderita juga dijumpai kadar testosteron yang normal atau lebih rendah dan peningkatan kadar luteinizing hormone dan estradiol. Faktor predisposisi dari germinoma yaitu :
Factor herediter (keturunan)
Virus
Trauma kepala
Zat karsinogenik
C. EPIDEMIOLOGI
Germinoma merupakan tumor yang jarang terjadi. Insiden 2 – 5% pada mediastinum orang dewasa. Di Jepang hanya 1,6% dari tumor yang ditemukan pada mediastinum. Germinoma merupakan tumor urutan kedua yang ditemukan pada mediastinum setelah teratoma. Hampir 90% tumor ditemukan pada laki-laki dengan usia 13 – 79 tahun dan dua pertiga diantaranya ditemukan pada dekade ketiga dan keempat.
D. MANIFESTASI KLINIS
Germinoma ditemukan 90% pada mediastinum anterior dan hanya sedikit terjadi pada mediastinum posterior. Tumor biasanya tumbuh pada sepanjang atau percabangan antara vena innominata dan vena cava superior. Jika tumor bertambah besar kadang-kadang sulit dibedakan dengan jaringan timus dan perikardium.3 Gambaraan klinik tidak spesifik, biasanya berhubungan dengan adanya massa pada mediastinum seperti nyeri dada, dispnea, batuk, stridor dan sindroma vena kava superior. Pada penderita yang asimptomatik, adanya massa terdeteksi pada pemeriksaan rutin foto torak atau pada saat dilakukan torakotomi.
E. KLASIFIKASI
-------------------------------------------------------
AFP HCG CEA
-------------------------------------------------------
Germinoma (-) (+) (-)
Khorioepitelioma (-) (++) (-)
Tumor kantung yolk (++) (+) (-)
Karsinoma embrional (+) (+) (-)
Teratoma matur (-) (-) (+)
-------------------------------------------------------
F. PATOFISIOLOGI
Sitologi
Gambaran sitologi germinoma identik dengan seminoma gonadal. Sel-sel bersifat fragil sehingga memberikan latar belakang ‘tigroid’ pada pewarnaan Romanowsky, sitoplasma tampak berbusa karena mengandung glikogen. Pada pewarnaan MGG, sitoplasma tampak bervakuol dan berbentuk bulan sabit yang berisi gikogen. Inti vesikuler, membran inti dan nukleoli prominent. Selain itu juga dapat dijumpai inlfiltrasi limfosit dan gambaran granulomatous.
Morfologi
Secara morfologi tidak ada perbedaan antara germinoma mediastinum dengan seminoma yang terjadi pada gonadal. Secara makroskopis, tumor berbatas tegas dan berkapsul, lunak dan homogen, dapat multilobular dan pada pemotongan lamelar tampak berwarna pucat keabu-abuan. Pada bagian lain tampak fokus-fokus perdarahan dan fokus nekrosis yang berwarna kekuningan. Ukuran tumor bervariasi antara 1–20cm, rata-rata 4,6cm. Secara mikroskopis, tumor terdiri dari sel-sel dengan bentuk bervariasi bulat-oval dan poligonal, inti bulat oval monoton terletak di tengah,non-overlapping dan dapat dijumpai satu atau lebih nukleoli. Sitoplasma banyak mengandung glikogen sehingga memberikan gambaran jernih dan batas antar sel jelas. Sel-sel tersusun di dalam kelompokan-kelompokan yang terdiri dari jaringan ikat dan memberikan gambaran septa-septa yang irreguler dengan infiltasi limfosit, sel plasma kadang-kadang eosinofil.Reaksi granulomatous dapat terjadi dengan adanya kelompokan sel-sel epitelioid, histiosit dan sel datia Langhans. Kadang-kadang dapat dijumpai germinal center limfosit. Pada beberapa kasus dijumpai sel-sel sinsitiotrofoblast dengan pembentukan kapiler dan fokal mikrohemoragik. Keadaan ini tidak disertai dengan adanya sitotrofoblast. Pada beberapa kasus dapat dijumpai sisa dari jaringan timus dan pada 10% kasus, sisa timus dapat membentuk perubahan kistik multilokular. Kadang-kadang sisa timus dapat memberikan gambaran hiperplasia sehingga dapat menyebabkan misdiagnosis sebagaiepithelial thymic tumor. Germinoma dapat disertai dengan mixed tumor.
G. WOC
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Needle biopsy, secara umum pemeriksaan jaringan perlu dilakukan walaupun secara radiologi telah menunjukkan gambaran dan adanya peningkatan kadar tumor marker. Tindakan aspirasi biopsi merupakan langkah awal yang dapat dilakukan. Jika massa tumor berbatasan dengan trakea atau bronkus maka biopsi transtrakeal dapat dilakukan.
CT-guided needle biopsy, dilakukan jika diagnosis tidak dapat dikonfirmasikan secara aspirasi biopsi atau biopsi transbronkial. Diagnosis sitologi tidak selalu sensitif, tindakan biopsi jaringan lebih dianjurkan karena tumor mediastinum sering didiagnosis sebagai limfoma yang memberikan manifest yang sama sebagai massa yang terletak pada mediastinum anterior dengan usia penderita yang relatif sama .
Open biopsy, dilakukan jika dengan tindakan aspirasi biopsi tidak memberikan hasil yang adekuat atau jaringan sukar untuk diambil. Open biopsy dilakukan dengan torakotomi anterior dan sebelumnya dilakukan anestesi. Biopsi juga dapat dilakukan dengan torakoskopi.
Kadar alpha-phetoprotein (AFP) dan human chorionic gonadotrophin (hCG) tidak selalu meningkat pada penderita germinoma murni, peningkatan ditemui pada 10% kasus. Kadar AFP dan hCG atau keduanya meningkat pada keadaan mixed tumor.. Kadar serum low-density lipoprotein (LDL) biasanya meningkat.
Imunohistokimia
80 – 90% germinoma memberikan hasil positif pada pemeriksaan dengan PLAP (Placental Alkaline Phosphatase) dan 70% positif terhadap vimentin. CD 117 biasanya memberikan gambaran positif pada membran atau paranuklear Golgi. Pada 70% kasus pemeriksaan pankeratin juga memberikan hasil positif.. Imunostaining terhadap beta-hCG memberikan sedikit warna pada sel-sel sinsitiotrofoblast bila ada. Pemeriksaan dengan CEA, EMA dan AFP memberikan hasil negatif.
Selain dari pemeriksaan di atas juga dapat dilakukan pemeriksaan Tumor Rejection Antigen I (TRA-1-60) sebagai tumor marker untuk mendeteksi karsinoma embrional. Tumor marker ini bermanfaat untuk mengetahui apakah penderita dengan germinoma juga disertai dengan karsinoma embrional. Pemeriksaan CD30 juga bermanfaat untuk memonitor apakah penderita juga disertai dengan karsinoma embrional. Pemeriksaan genetik bermanfaat untuk melihat apakah pada penderita juga disertai dengan abnormalitas kromosom (isokromosom 12p). Pada germinoma juga ditemukan adanya c-kit mutation yaitu tyrosine kinase yang juga berhubungan dengan terjadinyachronic myelogenous leukemia (CML) dan gastrointestinal stromal tumor (GIST)
I. PENATALAKSANAAN
Pembedahan merupakan pilihan utama untuk mengangkat tumor. Pembedahan pada tumor otak bertujuan utama untuk melakukan dekompresi dengan cara mereduksi efek massa sebagai upaya menyelamatkan nyawa serta memperoleh efek paliasi. Dengan pengambilan massa tumor sebanyak mungkin diharapkan pula jaringan hipoksik akan terikut serta sehingga akan diperoleh efek radiasi yang optimal. Diperolehnya banyak jaringan tumor akan memudahkan evaluasi histopatologik, sehingga diagnosis patologi anatomi diharapkan akan menjadi lebih sempurna. Namun pada tindakan pengangkatan tumor jarang sekali menghilangkan gejala-gelaja yang ada pada penderita.
Radiotherapy
Radioterapi merupakan salah satu modalitas penting dalam penatalaksanaan proses keganasan. Berbagai penelitian klinis telah membuktikan bahwa modalitas terapi pembedahan akan memberikan hasil yang lebih optimal jika diberikan kombinasi terapi dengan kemoterapi dan radioterapi. Sebagian besar tumor otak bersifat radioresponsif (moderately sensitive), sehingga pada tumor dengan ukuran terbatas pemberian dosis tinggi radiasi diharapkan dapat mengeradikasi semua sel tumor. Namun demikian pemberian dosis ini dibatasi oleh toleransi jaringan sehat disekitarnya. Semakin dikit jaringan sehat yang terkena maka makin tinggi dosis yang diberikan. Guna menyiasati hal ini maka diperlukan metode serta teknik pemberian radiasi dengan tingkat presisi yang tinggi.
Glioma dapat diterapi dengan radioterapi yang diarahkan pada tumor sementara metastasis diterapi dengan radiasi seluruh otak. Radioterapi jyga digunakan dalam tata laksana beberapa tumor jinak, misalnya adenoma hipofisis.
Chemotherapy
Pada kemoterapi dapat menggunakan powerfull drugs, bisa menggunakan satu atau dikombinasikan. Tindakan ini dilakukan dengan tujuan untuk membunuh sel tumor pada klien. Diberikan secara oral, IV, atau bisa juga secara shunt. Tindakan ini diberikan dalam siklus, satu siklus terdiri dari treatment intensif dalam waktu yang singkat, diikuti waktu istirahat dan pemulihan. Saat siklus dua sampai empat telah lengkap dilakukan, pasien dianjurkan untuk istirahat dan dilihat apakah tumor berespon terhadap terapi yang dilakukan ataukah tidak.
Pengobatan untuk kanker otak lebih efektif dilakukan pada:
penderita yang berusia di bawah 45 tahun
penderita astrositoma anaplastik
penderita yang sebagian atau hampir seluruh tumornya telah diangkat melalui pembedahan
Terapi Pre-Surgery :
1. Steroid, menghilangkan swelling, contoh dexamethasone
2. Anticonvulsant, untuk mencegah dan mengontrol kejang, seperti carbamazepine
3. Shunt, digunakan untuk mengalirkan cairan cerebrospinal
J. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian
a. Identitas
Identitas pada klien yang harus diketahui diantaranya: nama, umur, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat, jenis kelamin, status perkawinan, dan penanggung biaya.
b. Riwayat Sakit dan Kesehatan
Keluhan utama
Biasanya klien mengeluh nyeri kepala
Riwayat penyakit saat ini
Klien mengeluh nyeri kepala, muntah, papiledema, penurunan tingkat kesadaran, penurunan penglihatan atau penglihatan double, ketidakmampuan sensasi (parathesia atau anasthesia), hilangnya ketajaman atau diplopia.
Riwayat penyakit dahulu
Klien pernah mengalami pembedahan kepala
Riwayat penyakit keluarga
Adakah penyakit yang diderita oleh anggota keluarga yang mungkin ada hubungannya dengan penyakit klien sekarang, yaitu riwayat keluarga dengan tumor kepala.
c. Pengkajian psiko-sosio-spiritual
Perubahan kepribadian dan perilaku klien, perubahan mental, kesulitan mengambil keputusan, kecemasan dan ketakutan hospitalisasi, diagnostic test dan prosedur pembedahan, adanya perubahan peran.
d. Pemeriksaan Fisik ( ROS : Review of System )
Pemeriksaan fisik pada klien dengan tomor otak meliputi pemeriksaan fisik umum per system dari observasi keadaan umum, pemeriksaan tanda-tanda vital, B1 (breathing), B2 (Blood), B3 (Brain), B4 (Bladder), B5 (Bowel), dan B6 (Bone).
Pernafasan B1 (breath)
( Bentuk dada : normal
( Pola napas : tidak teratur
( Suara napas : normal
( Sesak napas : ya
( Batuk : tidak
( Retraksi otot bantu napas ; ya
( Alat bantu pernapasan : ya (O2 2 lpm)
Kardiovaskular B2 (blood)
( Irama jantung : irregular
( Nyeri dada : tidak
( Bunyi jantung ; normal
( Akral : hangat
( Nadi : Bradikardi
( Tekanana darah Meningkat
Persyarafan B3 (brain)
( Penglihatan (mata) : Penurunan penglihatan, hilangnya ketajaman atau diplopia.
( Pendengaran (telinga) : Terganggu bila mengenai lobus temporal
( Penciuman (hidung) : Mengeluh bau yang tidak biasanya, pada lobus frontal
( Pengecapan (lidah) : Ketidakmampuan sensasi (parathesia atau anasthesia)
( Afasia : Kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif atau kesulitan berkata-kata, reseotif atau berkata-kata komprehensif, maupun kombinasi dari keduanya.
( Ekstremitas : Kelemahan atau paraliysis genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya reflex tendon.
( GCS : Skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran
pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan.
K. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan Perfusi Jaringan Serebral
Nyeri Akut
Ketidakefektifan Pola Nafas
Risiko Cidera
Gangguan Persepsi Sensori
Gangguan Thermoregulasi
Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Kelebihan Volume Cairan
L. INTERVENSI KEPERAWATAN
Ketidakefektifan pola nafas : Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan bronkospasme.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pola nafas pasien efektif
Kriteria Hasil :
Pasien menggunakan tidak menggunakan O2
RR : 16-24x/menit
Tidak ada pernafasan cuping hidung
Tidak ada retraksi dinding dada
Rencana Intervensi :
RENCANA INTERVENSI :
1. Monitor frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. Catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot bantu pernafasan / pelebaran nasal.
2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas seperti krekels, wheezing.
3. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi.
4. Observasi pola batuk dan karakter sekret.
5. Dorong/bantu pasien dalam nafas dan latihan batuk.
6. Kolaborasi
- Berikan oksigen tambahan
- Berikan humidifikasi tambahan misalnya : nebulizer
RASIONAL :
1. Kecepatan biasanya mencapai kedalaman pernafasan bervariasi tergantung derajat gagal nafas. Expansi dada terbatas yang berhubungan dengan atelektasis dan atau nyeri dada
2. Ronkhi dan wheezing menyertai obstruksi jalan nafas / kegagalan pernafasan.
3. Duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernafasan.
4.Kongesti alveolar mengakibatkan batuk sering/iritasi.
5. Meningkatkan/banyaknya sputum dimana gangguan ventilasi dan ditambah ketidak nyaman upaya bernafas.
6. Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas, memberikan kelembaban pada membran mukosa dan membantu pengenceran sekret.
Nyeri akut : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara actual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional) : serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat di antisipasi dengan akhiryang dapat di prediksi dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Tujuan: setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit pasien dapat mengontrol nyerinya
Kriteria Hasil:
Skala nyeri berkurang
Ekspresi wajah pasien rileks
TTV dalam batas normal :
TD : 120/80 mmHgRR : 16-24x/menit
N : 60-100x/menitS : 36,5-37,5oC
Rencana Intervensi :
RENCANA INTERVENSI :
Observasi skala nyeri
Observasi TTV
Observasi penyebab, kualitas dan waktu datangnya nyeri
Pertahankan rasa nyaman dengan pengaturan posisi
Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi dengan bernafas melalui hidung dan mengeluarkan dari mulut
Beri penjelasan tentang penyebab nyeri
Lakukan kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik
RASIONAL :
Skala nyeri akan memperlihantkan seberapa berat nyeri yang dirasakan pasien
Pemeriksaan TTV akan mempermudah melihat keadaan umum pasien
Memantau penyebab nyeri untuk mengurangi nyeri
Pengaturan posisi akan memperlancar aliran darah
Teknik distraksi dan relaksasi memberikan rasa nyaman dan rileks
Meningkatkan pengetahuan pasien akan penyakitnya
Mempercepat proses penyembuhan pasien dengan terapi farmakologi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolic
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam diharapkan pemenuhan kebutuhan nutrisi pasien tercukupi dan seimbang
Kriteria Hasil:
Intake nutrisi tercukupi
Asupan makanan dan cairan tercukupi
Penurunan terjadinya mual muntah
Pasien mengalami peningkatan berat badan
Rencana Intervensi:
RENCANA INTERVENSI :
Kaji status nutrisi pasien
Kaji frekuensi mual, durasi, tingkat keparahan, faktor frekuensi, presipitasi yang menyebabkan mual.
Timbang BB
Anjurkan pasien makan sedikit demi sedikit tapi sering.
Jaga kebersihan mulut, anjurkan untuk selalu melalukan oral hygiene.
Berikan informasi yang tepat terhadap pasien tentang kebutuhan nutrisi yang tepat dan sesuai.
Kolaborasi pemberian diet TKRPRG
RASIONAL :
Pengkajian penting dilakukan untuk mengetahui status nutrisi pasien sehingga dapat menentukan intervensi yang diberikan.
Penting untuk mengetahui karakteristik mual dan faktor-faktor yang menyebabkan mual
Monitoring penurunan dan peningkatan BB
Makan sedikit demi sedikit dapat meningkatkn intake nutrisi.
Mulut yang bersih dapat meningkatkan nafsu makan
Informasi yang diberikan dapat memotivasi pasien untuk meningkatkan intake nutrisi.
Memenuhi keb. gizi pasien
M. REFERENSI
Brunner & Suddarth. 2012. Konsep Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC
Herdman Heather. 2017. Diag nosis Keperawatan NANDA. Jakarta : EGC
Moorhead Sue. 2017. Nursing Interventions And Classifications. Jakarta : EGC
Moorhead Sue. 2017. Nursing Outcomes And Classifications. Jakarta : EGC
Price Silvia, Lorraine. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis dan Konsep Penyakit. Jakarta : EGC
www.GerminomaTumor.com (di akses pada tanggal 27 Februari 2017 pukul 10.45 WIB)
No comments:
Post a Comment