LAPORAN
PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN
LUKA BAKAR (COMBUSTIO)
A.
PENGERTIAN
Luka
bakar (combus) adalah kerusakan atau
kehilangan jaringan yang di sebabkan kontak dengan sumber panas seperti api,
air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi (Smeltzer, Suzanna : 2002).
Luka bakar (combus) adalah suatu trauma
yang di sebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai
kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Padila : 2012).
Fros
bite adalah penyakit atau kelainan yang umumnya karena suhu dingin yang cukup
sering ditemukan (misalnya pada pendaki gunung) biasanya trauma karn suhu
dingin sangat jarang terjadi di indonesia, dan hanya di temukan pada penderita
dengan sakit gula atau penyakit lepra yang sudah ada gangguan perasaan
(sensorik) (AGD
118. Basic Trauma Life Support : 2001)
Luka
bakar yaitu luka yang disebabkan oleh suhu tinggi, dan disebabkan banyak
faktor, yaitu fisik seperti api, air panas, listrik seperti kabel listrik yang
mengelupas, petir, atau bahan kimia seperti asam atau basa kuat (Triana, 2007).
Luka bakar adalah suatu
trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik bahan kimia dan petir
yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Kusumaningrum,
2008)
Luka
bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap, listrik,
bahan kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja hanya berupa
luka ringan yang bisa diobati sendiri atau kondisi berat yang mengancam nyawa
yang membutuhkan perawatan medis yang intensif (PRECISE, 2011)
B.
ETIOLOGI
Luka bakar (combus) disebabkan
oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh melalui konduksi atau
radiasi Elektromagnetik (Wim De Jong : 2005).
Penyebab
lain menurut (Padila : 2012) diantaranya :
1. Luka
bakar Suhu Tinggi (thermal burn)
a. Gas
b. Cairan
c. Bahan
padat (solid)
2. Luka
bakar bahan kimia (hemical burn)
3. Luka
bakar sengatan listrik (electrical burn)
4. Luka
bakar radiasi (radiasi injury)
Luka
bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara langsung
maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas yang banyak terjadi pada
kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik
maupun bahan kimia juga dapat menyebabkan luka bakar. Secara garis besar,
penyebab terjadinya luka bakar dapat dibagi menjadi:
1. Paparan api
a. Flame: Akibat kontak langsung antara
jaringan dengan api terbuka, dan menyebabkan cedera langsung ke jaringan
tersebut. Api dapat membakar pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat
alami memiliki kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik cenderung
meleleh atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak.
b.
Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan
benda panas.
2. Scalds (air panas)
Terjadi
akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan semakin lama waktu
kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka yang disengaja
atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya. Pada
kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola percikan, yang satu sama lain
dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang disengaja, luka umumnya
melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola sirkumferensial dengan garis yang
menandai permukaan cairan.
3. Uap panas
Terutama
ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator mobil. Uap panas
menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari uap serta
dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap panas dapat
menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru.
4. Gas panas
Inhalasi
menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan oklusi jalan
nafas akibat edema.
5. Aliran listrik
Cedera
timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh. Umumnya luka
bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang menyebabkan percikan api dan
membakar pakaian dapat menyebabkan luka bakar tambahan.
6. Zat kimia (asam atau basa)
7. Radiasi
8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.
9. Luka bakar karena suhu rendah
(frost bite)
C.
KLASIFIKASI
1.
Berdasarkan penyebab:
a. Luka
bakar karena api
b.
Luka bakar karena air panas
c. Luka
bakar karena bahan kimia
d.
Luka bakar karena listrik
e. Luka
bakar karena radiasi
f. Luka
bakar karena suhu rendah (frost bite)
2.
Berdasarkan kedalaman luka bakar:
a. Luka
bakar derajat I
Luka
bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam proses
penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar derajat pertama
tampak sebagai suatu daerah yang berwarna kemerahan, terdapat gelembung
gelembung yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis yang tidak mengandung
pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit yang berwarna merah serta hiperemis.
Luka
bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan biasanya sembuh dalam
5-7 hari, misalnya tersengat matahari. Luka tampak sebagai eritema dengan
keluhan rasa nyeri atau hipersensitifitas setempat. Luka derajat pertama akan
sembuh tanpa bekas.
b. Luka
bakar derajat II
Kerusakan
yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi akut
disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka berwarna merah atau pucat,
terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit normal, nyeri karena ujungujung
saraf teriritasi. Luka bakar derajat II ada dua:
1) Derajat
II dangkal (superficial)
Kerusakan
yang mengenai bagian superficial dari dermis, apendises kulit seperti folikel
rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh. Luka sembuh dalam
waktu 10-14 hari.
2) Derajat
II dalam (deep)
Kerusakan
hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar
keringat, kelenjar sebasea sebagian masih utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama,
tergantung apendises kulit yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam
waktu lebih dari satu bulan.
c. Luka
bakar derajat III
Kerusakan
meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang lebih dalam, apendises kulit
seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea rusak, tidak ada
pelepuhan, kulit berwarna abu-abu atau coklat, kering, letaknya lebih rendah
dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi protein pada lapisan epidermis dan
dermis, tidak timbul rasa nyeri. Penyembuhan lama karena tidak ada proses
epitelisasi spontan.
3.
Berdasarkan tingkat keseriusan luka
a. Luka
bakar ringan/ minor
1) Luka
bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
2) Luka
bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
3) Luka
bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka, tangan, kaki,
dan perineum.
b. Luka
bakar sedang (moderate burn)
1) Luka
bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar derajat III kurang
dari 10 %
2) Luka
bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau dewasa > 40
tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %
3) Luka
bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang tidak mengenai
muka, tangan, kaki, dan perineum.
c. Luka
bakar berat (major burn)
1) Derajat
II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia 50
tahun
2) Derajat
II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir pertama
3) Luka
bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
4) Adanya
cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan luas luka bakar
5) Luka
bakar listrik tegangan tinggi
6) Disertai
trauma lainnya
7) Pasien-pasien
dengan resiko tinggi.
D.
MANIFESTASI KLINIS
Kedalaman Dan Penyebab Luka Bakar
|
Bagian Kulit Yang Terkena
|
Gejala
|
Penampilan Luka
|
Perjalanan Kesembuhan
|
Derajat
Satu (Superfisial): tersengat matahari, terkena api dengan intensitas rendah
|
Epidermis
|
Kesemutan,
hiperestesia (supersensivitas), rasa nyeri mereda jika didinginkan
|
Memerah,
menjadi putih ketika ditekan minimal atau tanpa edema
|
Kesembuhan
lengkap dalam waktu satu minggu, terjadi pengelupasan kulit
|
Derajat Dua
(Partial-Thickness): tersiram air mendidih, terbakar oleh nyala api
|
Epidermis
dan bagian dermis
|
Nyeri,
hiperestesia, sensitif terhadap udara yang dingin
|
Melepuh,
dasar luka berbintik-bintik merah, epidermis retak, permukaan luka basah,
terdapat edema
|
Kesembuhan
dalam waktu 2-3 minggu, pembentukan parut dan depigmentasi, infeksi dapat
mengubahnya menjadi derajat-tiga
|
Derajat Tiga
(Full-Thickness): terbakar nyala api, terkena cairan mendidih dalam
waktu yang lama, tersengat arus listrik
|
Epidermis,
keseluruhan dermis dan kadang-kadang jaringan subkutan
|
Tidak
terasa nyeri, syok, hematuria (adanya darah dalam urin) dan kemungkinan pula
hemolisis (destruksi sel darah merah), kemungkinan terdapat luka masuk dan
keluar (pada luka bakar listrik)
|
Kering,
luka bakar berwarna putih seperti bahan kulit atau gosong, kulit retak dengan
bagian lemak yang tampak, terdapat edema
|
Pembentukan
eskar, diperlukan pencangkokan, pembentukan parut dan hilangnya kontur serta
fungsi kulit, hilangnya jari tangan atau ekstrenitas dapat terjadi
|
E. PENYEMBUHAN
LUKA
Proses yang kemudian pada jaringan rusak ini adalah
penyembuhan luka yang dapat dibagi dalam 3 fase:
1. Fase inflamasi
Fase yang berentang dari terjadinya luka bakar sampai
3-4 hari pasca luka bakar. Dalam fase ini terjadi perubahan vaskuler dan
proliferasi seluler. Daerah luka mengalami agregasi trombosit dan mengeluarkan
serotonin, mulai timbul epitelisasi.
2. Fase proliferasi
Fase proliferasi disebut fase fibroplasia karena yang
terjadi proses proliferasi fibroblast. Fase ini berlangsung sampai minggu
ketiga. Pada fase proliferasi luka dipenuhi sel radang, fibroplasia dan
kolagen, membentuk jaringan berwarna kemerahan dengan permukaan berbenjol halus
yang disebut granulasi. Epitel tepi luka yang terdiri dari sel basal terlepas
dari dasar dan mengisi permukaan luka, tempatnya diisi sel baru dari proses
mitosis, proses migrasi terjadi ke arah yang lebih rendah atau datar. Proses
fibroplasia akan berhenti dan mulailah proses pematangan.
3. Fase maturasi
Terjadi proses pematangan kolagen. Pada fase ini
terjadi pula penurunan aktivitas seluler dan vaskuler, berlangsung hingga 8
bulan sampai lebih dari 1 tahun dan berakhir jika sudah tidak ada tanda-tanda
radang. Bentuk akhir dari fase ini berupa jaringan parut yang berwarna pucat,
tipis, lemas tanpa rasa nyeri atau gatal.
Berdasarkan
perjalanan penyakitnya luka bakar di bagi menjadi 3 fase, yaitu:
1.
Fase Akut
Pada
fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran napaskarena adanya
cedera inhalasi dan gangguan
sirkulasi. Pada fase ini terjadi
gangguan
keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termisbersifat
sistemik.
2.
Fase Sub Akut
Fase
ini berlangsung setelah Shock berakhir. Luka terbua akibat kerusakan jaringan (kulit dan jaringan di
bawahnya) menimbulkan masalah inflamasi, sepsis dan penguapan cairan tubuh di
sertai panas atau energi
3.
Fase lanjut
Fase
ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi. Masalah
pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa parut
hipertrofik, kontraktur dan deformitas lainnya.
F. LUAS LUKA
BAKAR
Berat
luka bakar (Combustio) bergantung
pada dalam, luas, dan letak luka. Usia dan kesehatan pasien sebelumnya akan
sangat mempengaruhi prognosis. Adanya trauma inhalasi juga akan mempengaruhi
berat luka bakar.
Jaringan
lunak tubuh akan terbakar bila terpapar pada suhu di atas 46oC.
Luasnya kerusakan akan ditentukan oleh suhu permukaan dan lamanya kontak. Luka
bakar menyebabkan koagulasi jaringan lunak. Seiring dengan peningkatan suhu
jaringan lunak, permeabilitas kapiler juga meningkat, terjadi kehilangan cairan,
dan viskositas plasma meningkat dengan resultan pembentukan mikrotrombus.
Hilangnya cairan dapat menyebabkan hipovolemi dan syok, tergantung banyaknya
cairan yang hilang dan respon terhadap resusitasi. Luka bakar juga menyebabkan
peningkatan laju metabolik dan energi metabolisme.
Semakin
luas permukaan tubuh yang terlibat, morbiditas dan mortalitasnya meningkat, dan
penanganannya juga akan semakin kompleks. Luas luka bakar dinyatakan
dalam persen terhadap luas seluruh tubuh. Ada beberapa metode cepat untuk
menentukan luas luka bakar, yaitu:
1. Estimasi
luas luka bakar menggunakan luas permukaan palmar pasien. Luas telapak tangan
individu mewakili 1%
luas permukaan tubuh. Luas luka bakar hanya dihitung pada pasien dengan derajat
luka II atau III.
2. Rumus
9 atau rule of nine untuk orang dewasa
Pada
dewasa digunakan ‘rumus 9’, yaitu luas kepala dan leher, dada, punggung,
pinggang dan bokong, ekstremitas atas kanan, ekstremitas atas kiri, paha kanan,
paha kiri, tungkai dan kaki kanan, serta tungkai dan kaki kiri masing-masing
9%. Sisanya 1% adalah daerah genitalia. Rumus ini membantu menaksir luasnya
permukaan tubuh yang terbakar pada orang dewasa.
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9
yang terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
a. Kepala dan leher
: 9%
b. Lengan masing-masing
9%
: 18%
c. Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
d. Tungkai maisng-masing
18%
: 36%
e. Genetalia/perineum :
1%
Total
: 100%
Pada
anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif permukaan kepala anak
jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Karena perbandingan
luas permukaan bagian tubuh anak kecil berbeda, dikenal rumus 10 untuk bayi,
dan rumus 10-15-20 untuk anak.
3. Metode Lund dan Browder
3. Metode Lund dan Browder
Metode
yang diperkenalkan untuk kompensasi besarnya porsi massa tubuh di kepala pada
anak. Metode ini digunakan untuk estimasi besarnya luas permukaan pada anak.
Apabila tidak tersedia tabel tersebut, perkiraan luas permukaan tubuh pada anak
dapat menggunakan ‘Rumus 9’ dan disesuaikan dengan usia:
o Pada
anak di bawah usia 1 tahun: kepala 18% dan tiap tungkai 14%. Torso dan lengan
persentasenya sama dengan dewasa.
o Untuk
tiap pertambahan usia 1 tahun, tambahkan 0.5% untuk tiap tungkai dan turunkan
persentasi kepala sebesar 1% hingga tercapai nilai dewasa.
G.
PATOFISIOLOGI
Luka bakar
disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh. Panas
dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik. Luka bakar dapat
dikelompokkan menjadi luka bakar termal, radiasi atau kimia. Destruksi jaringan
terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi sel. Kulit dan
mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang
dalam, termasuk organ visera, dapat mengalami kerusakan karena luka bakar
elektrik atau kontak yang lama dengan agens penyebab ( burning agent ).
Nekrosis dan kegagalan organ dapat terjadi.
Dalamnya luka
bakar tergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya kontak dengan
agen tersebut. Sebagai conth, pada kasus luka bakar tersiram air panas pada
orang dewasa, kontak selama 1 detik dengan air yang panas dari shower dengan
suhu 68,90C dapat menimbulkan luka bakar yang merusak epidermis serta dermis
sehingga terjadi cedera derajat- tiga ( fullthickness injury ). Pajanan selama
15 menit dengan air panas yang suhunya sebesar 56,10C mengakibatkan cedera
full-thickness yang serupa. Suhu yang kurang dari 440C dapat ditoleransi dalam
periode waktu yang lama tanpa menyebabkan luka bakar.
Luka bakar
(Combustio) disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada
tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik.
Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi
isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi
jaringan. Jaringan yang dalam termasuk organ visceral dapat mengalami kerusakan
karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan burning agent.
Nekrosis dan keganasan organ dapat terjadi.
Kedalam luka
bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya kontak dengan
gen tersebut. Pajanan selama 15 menit dengan air panas dengan suhu sebesar
56.10C mengakibatkan cidera full thickness yang serupa. Perubahan
patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat selama awal periode
syok luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang terjadi
sekunder akibat penurunan curah jantung dengan diikuti oleh fase hiperdinamik
serta hipermetabolik. Kejadian sistemik awal sesudah luka bakar yang berat
adalah ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya integritas kapiler dan
kemudian terjadi perpindahan cairan, natrium serta protein dari ruang
intravaskuler ke dalam ruanga interstisial.
Curah jantung
akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada volume darah terlihat
dengan jelas. Karena berkelanjutnya kehilangan cairan dan berkurangnya volume
vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi penurunan tekanan
darah. Sebagai respon, system saraf simpatik akan melepaskan ketokelamin yang
meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi denyut nadi. Selanjutnya vasokontriksi
pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung.
Umumnya jumlah
kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24 hingga 36 jam pertama sesudah
luka bakar dan mencapai puncaknya dalam tempo 6-8 jam. Dengan terjadinya
pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan cairan
mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat.
Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan
terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan
obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia. Komplikasi ini dinamakan
sindrom kompartemen.
Volume darah
yang beredar akan menurun secara dramatis pada saat terjadi syok luka bakar.
Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5 liter per 24 jam sebelum luka bakar
ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka bakar respon kadar natrium serum
terhadap resusitasi cairan bervariasi. Biasanya hipnatremia terjadi segera
setelah terjadinya luka bakar, hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat
destruksi sel massif. Hipokalemia dapat terhadi kemudian dengan berpeindahnya
cairan dan tidak memadainya asupan cairan. Selain itu juga terjadi anemia
akibat kerusakan sel darah merah mengakibatkan nilai hematokrit meninggi karena
kehilangan plasma. Abnormalitas koagulasi yang mencakup trombositopenia dan
masa pembekuan serta waktu protrombin memanjang juga ditemui pada kasus luka
bakar.
Kasus luka bakar
dapat dijumpai hipoksia. Pada luka bakar berat, konsumsi oksigen oleh jaringan
meningkat 2 kali lipat sebagai akibat hipermetabolisme dan respon lokal. Fungsi
renal dapat berubah sebagai akibat dari berkurangnya volume darah. Destruksi
sel-sel darah merah pada lokasi cidera akan menghasilkan hemoglobin bebas dalam
urin. Bila aliran darah lewat tubulus renal tidak memadai, hemoglobin dan
mioglobin menyumbat tubulus renal sehingga timbul nekrosis akut tubuler dan
gagal ginjal.
Kehilangan
integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor-faktor inflamasi yang
abnormal, perubahan immunoglobulin serta komplemen serum, gangguan fungsi
neutrofil, limfositopenia. Imunosupresi membuat pasien luka bakar bereisiko
tinggi untuk mengalmai sepsis. Hilangnya kulit menyebabkan ketidakmampuan
pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar menyebabkan suhu
tubuh rendah, tetapi pada jam-jam berikutnya menyebabkan hipertermi yang
diakibatkan hipermetabolisme.
H.
WOC
WOC
 |
|||
 |
|||
I.
KOMPLIKASI
1. Gagal jantung
kongestif dan edema pulmonal
2. Sindrom
kompartemen
Sindrom
kompartemen merupakan proses terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka
bakar akan menghilang dan cairan mengalir kembali ke dalam kompartemen
vaskuler, volume darah akan meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada
luka bakar yang melingkar. Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada
ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia.
3. Adult
Respiratory Distress Syndrome
Akibat kegagalan
respirasi terjadi jika derajat gangguan ventilasi dan pertukaran gas sudah
mengancam jiwa pasien.
4. Ileus Paralitik
dan Ulkus Curling
Berkurangnya
peristaltic usus dan bising usus merupakan tanda-tanda ileus paralitik akibat
luka bakar. Distensi lambung dan nausea dapat mengakibatnause. Perdarahan
lambung yang terjadi sekunder akibat stress fisiologik yang massif
(hipersekresi asam lambung) dapat ditandai oleh darah okulta dalam feces,
regurgitasi muntahan atau vomitus yang berdarha, ini merupakan tanda-tanda
ulkus curling.
5. Syok sirkulasi
terjadi akibat kelebihan muatan cairan atau bahkan hipovolemik yang terjadi
sekunder akibat resusitasi cairan yang adekuat. Tandanya biasanya pasien
menunjukkan mental berubah, perubahan status respirasi, penurunan haluaran
urine, perubahan pada tekanan darah, curah janutng, tekanan cena sentral dan
peningkatan frekuensi denyut nadi.
6. Gagal ginjal
akut
Haluran urine
yang tidak memadai dapat menunjukkan resusiratsi cairan yang tidak adekuat
khususnya hemoglobin atau mioglobin terdektis dalam urine.
J.
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
1.
Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya
pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15%
mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan
adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan
kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh darah.
2. Leukosit
: Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau inflamasi.
3. GDA (Gas
Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera inhalasi. Penurunan
tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon dioksida (PaCO2) mungkin
terlihat pada retensi karbon monoksida.
4.
Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera
jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin menurun karena
kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi ginjal dan
hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
5. Natrium
Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan , kurang dari
10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan.
6. Alkali
Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan cairan
interstisial atau gangguan pompa, natrium.
7. Glukosa
Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
8. Albumin
Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema cairan.
9. BUN atau
Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi ginjal, tetapi
kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
10. Loop
aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau luasnya
cedera.
11. EKG :
Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.
12.
Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar.
K.
PENATALAKSANAAN
Pertolongan
pertama.
Segera hindari sumber api dan mematikan api
dalam tubuh, misalnya dengan menyelimuti dan menutup bagian yang terbakar untuk
menghentikan pasokan oksigen pada ai yang menyala. Singkirkan baju,
perhiasan dan benda-benda lain yang membuat efek Torniket, karena jaringan yang
terkena luka akar akan segera menjadi oedem. Setelah sumber panas
dihilangan rendam daerah luka bakar dalam air atau menyiramya dengan air
mengalir selama sekurang-kurangnya lima belas menit. Akan tetapi, cara ini
tidak dapat di pakai untuk luka bakar yang lebih luas karena bahaya terjadinya
hipotermi. Es tidak seharusnya diberikan langsung pada luka bakar apapun. Pasien luka
bakar (Combustio) harus dievaluasi secara sistematik. Prioritas utama
adalah mempertahankan jalan nafas tetap paten, ventilasi yang efektif dan
mendukung sirkulasi sistemik. Intubasi endotrakea dilakukan pada pasien yang
menderita luka bakar berat atau kecurigaan adanya jejas inhalasi atau luka
bakar di jalan nafas atas. Intubasi dapat tidak dilakukan bila telah terjadi
edema luka bakar atau pemberian cairan resusitasi yang terlampau banyak. Pada
pasien luka bakar, intubasi orotrakea dan nasotrakea lebih dipilih daripada
trakeostomi. Pasien dengan luka bakar saja biasanya hipertensi. Adanya
hipotensi awal yang tidak dapat dijelaskan atau adanya tanda-tanda hipovolemia
sistemik pada pasien luka bakar menimbulkan kecurigaan adanya jejas
„tersembunyi‟. Oleh karena itu, setelah mempertahankan ABC, prioritas
berikutnya adalah mendiagnosis dan menata laksana jejas lain (trauma tumpul
atau tajam) yang mengancam nyawa. Riwayat terjadinya luka bermanfaat untuk
mencari trauma terkait dan kemungkinan adanya jejas inhalasi. Informasi riwayat
penyakit dahulu, penggunaan obat, dan alergi juga penting dalam evaluasi awal. Pakaian
pasien dibuka semua, semua permukaan tubuh dinilai. Pemeriksaan radiologik pada
tulang belakang servikal, pelvis, dan torak dapat membantu mengevaluasi adanya
kemungkinan trauma tumpul. Setelah mengeksklusi jejas signifikan lainnya, luka
bakar dievaluasi. Terlepas dari luasnya area jejas, dua hal yang harus
dilakukan sebelum dilakukan transfer pasien adalah mempertahankan ventilasi
adekuat, dan jika diindikasikan, melepas dari eskar yang mengkonstriksi.
Tatalaksana resusitasi luka bakar
1. Tatalaksana
resusitasi jalan nafas:
a. Intubasi
Tindakan intubasi dikerjakan sebelum edema mukosa
menimbulkan manifestasi obstruksi. Tujuan intubasi mempertahankan jalan nafas
dan sebagai fasilitas pemelliharaan jalan nafas.
b. Krikotiroidotomi
Bertujuan sama dengan intubasi hanya saja dianggap
terlalu agresif dan menimbulkan morbiditas lebih besar dibanding intubasi.
Krikotiroidotomi memperkecil dead space, memperbesar tidal volume, lebih mudah
mengerjakan bilasan bronkoalveolar dan pasien dapat berbicara jika dibanding
dengan intubasi.
c. Pemberian
oksigen 100%
Bertujuan untuk menyediakan kebutuhan oksigen jika
terdapat patologi jalan nafas yang menghalangi suplai oksigen. Hati-hati dalam
pemberian oksigen dosis besar karena dapat menimbulkan stress oksidatif,
sehingga akan terbentuk radikal bebas yang bersifat vasodilator dan modulator
sepsis.
d. Perawatan jalan
nafas
e. Penghisapan
sekret (secara berkala)
f. Pemberian
terapi inhalasi
Bertujuan mengupayakan suasana udara yang lebih baik
didalam lumen jalan nafas dan mencairkan sekret kental sehingga mudah
dikeluarkan. Terapi inhalasi umumnya menggunakan cairan dasar natrium klorida
0,9% ditambah dengan bronkodilator bila perlu. Selain itu bias ditambahkan
zat-zat dengan khasiat tertentu seperti atropin sulfat (menurunkan produksi
sekret), natrium bikarbonat (mengatasi asidosis seluler) dan steroid (masih
kontroversial)
g. Bilasan
bronkoalveolar
h. Perawatan
rehabilitatif untuk respirasi
i. Eskarotomi
pada dinding torak yang bertujuan untuk memperbaiki kompliansi paru
2. Tatalaksana
resusitasi cairan
Resusitasi cairan diberikan dengan tujuan preservasi
perfusi yang adekuat dan seimbang di seluruh pembuluh darah vaskular regional,
sehingga iskemia jaringan tidak terjadi pada setiap organ sistemik. Selain itu
cairan diberikan agar dapat meminimalisasi dan eliminasi cairan bebas yang
tidak diperlukan, optimalisasi status volume dan komposisi intravaskular untuk
menjamin survival/maksimal dari seluruh sel, serta meminimalisasi respons inflamasi
dan hipermetabolik dengan menggunakan kelebihan dan keuntungan dari berbagai
macam cairan seperti kristaloid, hipertonik, koloid, dan sebagainya pada waktu
yang tepat. Dengan adanya resusitasi cairan yang tepat, kita dapat mengupayakan
stabilisasi pasien secepat mungkin kembali ke kondisi fisiologik dalam
persiapan menghadapi intervensi bedah seawal mungkin.
Resusitasi cairan dilakukan dengan memberikan cairan
pengganti. Ada beberapa cara untuk menghitung kebutuhan cairan ini:
a. Cara Evans
1) Luas luka bakar
(%) x BB (kg) menjadi mL NaCl per 24 jam
2) Luas luka bakar
(%) x BB (kg) menjadi mL plasma per 24 jam
3) 2.000 cc glukosa
5% per 24 jam
Separuh dari jumlah 1+2+3 diberikan dalam 8 jam
pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan
setengah jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah
cairan hari kedua.
b. Cara Baxter
Luas luka bakar (%) x BB (kg) x 4 mL
Separuh dari jumlah cairan diberikan dalam 8 jam
pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan
setengah jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah
cairan hari kedua.
3. Resusitasi
nutrisi
Pada pasien luka bakar, pemberian nutrisi secara
enteral sebaiknya dilakukan sejak dini dan pasien tidak perlu dipuasakan. Bila
pasien tidak sadar, maka pemberian nutrisi dapat melalui naso-gastric
tube (NGT). Nutrisi yang diberikan sebaiknya mengandung 10-15%
protein, 50-60% karbohidrat dan 25-30% lemak. Pemberian nutrisi sejak awal ini
dapat meningkatkan fungsi kekebalan tubuh dan mencegah terjadinya atrofi vili
usus.
Perawatan luka bakar
Umumnya untuk menghilangkan rasa nyeri dari luka
bakar (Combustio) digunakan morfin dalam dosis kecil secara intravena
(dosis dewasa awal : 0,1-0,2 mg/kg dan „maintenance‟ 5-20 mg/70 kg
setiap 4 jam, sedangkan dosis anak-anak 0,05-0,2 mg/kg setiap 4 jam). Tetapi
ada juga yang menyatakan pemberian methadone (5-10 mg dosis dewasa) setiap 8
jam merupakan terapi penghilang nyeri kronik yang bagus untuk semua pasien luka
bakar dewasa. Jika pasien masih merasakan nyeri walau dengan pemberian morfin
atau methadone, dapat juga diberikan benzodiazepine sebagai tambahan.
Terapi pembedahan pada luka bakar
1. Eksisi dini
Eksisi dini adalah tindakan pembuangan jaringan
nekrosis dan debris (debridement) yang dilakukan dalam waktu kurang dari
7 hari (biasanya hari ke 5-7) pasca cedera termis. Dasar dari tindakan ini
adalah:
a. Mengupayakan
proses penyembuhan berlangsung lebih cepat. Dengan dibuangnya jaringan
nekrosis, debris dan eskar, proses inflamasi tidak akan berlangsung lebih lama
dan segera dilanjutkan proses fibroplasia. Pada daerah sekitar luka bakar
umumnya terjadi edema, hal ini akan menghambat aliran darah dari arteri yang
dapat mengakibatkan terjadinya iskemi pada jaringan tersebut ataupun menghambat
proses penyembuhan dari luka tersebut. Dengan semakin lama waktu terlepasnya
eskar, semakin lama juga waktu yang diperlukan untuk penyembuhan.
b. Memutus rantai
proses inflamasi yang dapat berlanjut menjadi komplikasi – komplikasi luka
bakar (seperti SIRS). Hal ini didasarkan atas jaringan nekrosis yang melepaskan
“burn toxic” (lipid protein complex) yang menginduksi dilepasnya
mediator-mediator inflamasi.
c. Semakin
lama penundaan tindakan eksisi, semakin banyaknya proses angiogenesis yang
terjadi dan vasodilatasi di sekitar luka. Hal ini mengakibatkan banyaknya darah
keluar saat dilakukan tindakan operasi. Selain itu, penundaan eksisi akan
meningkatkan resiko kolonisasi mikro – organisme patogen yang akan menghambat
pemulihan graft dan juga eskar yang melembut membuat tindakan
eksisi semakin sulit.
Tindakan ini disertai anestesi baik lokal maupun
general dan pemberian cairan melalui infus. Tindakan ini digunakan untuk
mengatasi kasus luka bakar derajat II dalam dan derajat III. Tindakan ini
diikuti tindakan hemostasis dan juga “skin grafting” (dianjurkan “split
thickness skin grafting”). Tindakan ini juga tidak akan mengurangi
mortalitas pada pasien luka bakar yang luas. Kriteria penatalaksanaan eksisi
dini ditentukan oleh beberapa faktor, yaitu:
§ Kasus luka bakar dalam yang diperkirakan
mengalami penyembuhan lebih dari 3 minggu.
§ Kondisi fisik yang memungkinkan untuk
menjalani operasi besar.
§ Tidak ada masalah dengan proses pembekuan
darah.
§ Tersedia donor yang cukup untuk menutupi
permukaan terbuka yang timbul.
Eksisi dini diutamakan dilakukan pada daerah luka
sekitar batang tubuh posterior. Eksisi dini terdiri dari eksisi tangensial dan
eksisi fasial.
Eksisi tangensial adalah suatu teknik yang mengeksisi
jaringan yang terluka lapis demi lapis sampai dijumpai permukaan yang
mengeluarkan darah (endpoint). Adapun alat-alat yang digunakan dapat
bermacam-macam, yaitu pisau Goulian atau Humbly yang digunakan pada luka bakar
dengan luas permukaan luka yang kecil, sedangkan pisau Watson maupun mesin yang
dapat memotong jaringan kulit perlapis (dermatom) digunakan untuk luka bakar
yang luas. Permukaan kulit yang dilakukan tindakan ini tidak boleh melebihi 25%
dari seluruh luas permukaan tubuh. Untuk memperkecil perdarahan dapat dilakukan
hemostasis, yaitu dengan tourniquet sebelum dilakukan eksisi
atau pemberian larutan epinephrine 1:100.000 pada daerah yang dieksisi. Setelah
dilakukan hal-hal tersebut, baru dilakukan “skin graft”. Keuntungan dari
teknik ini adalah didapatnya fungsi optimal dari kulit dan keuntungan dari segi
kosmetik. Kerugian dari teknik adalah perdarahan dengan jumlah yang banyak
dan endpointbedah yang sulit ditentukan.
Eksisi fasial adalah teknik yang mengeksisi jaringan
yang terluka sampai lapisan fascia. Teknik ini digunakan pada kasus luka bakar
dengan ketebalan penuh (full thickness) yang sangat luas atau luka bakar
yang sangat dalam. Alat yang digunakan pada teknik ini adalah pisau scalpel,
mesin pemotong “electrocautery”. Adapun keuntungan dan kerugian dari
teknik ini adalah:
§ Keuntungan : lebih mudah dikerjakan,
cepat, perdarahan tidak banyak, endpoint yang lebih mudah
ditentukan
§ Kerugian : kerugian bidang kosmetik,
peningkatan resiko cedera pada saraf-saraf superfisial dan tendon sekitar,
edema pada bagian distal dari eksisi
2. Skin grafting
Skin grafting adalah metode penutupan luka sederhana. Tujuan dari metode ini adalah:
a. Menghentikan evaporate
heat loss
b. Mengupayakan
agar proses penyembuhan terjadi sesuai dengan waktu
c. Melindungi
jaringan yang terbuka
Skin grafting harus dilakukan secepatnya setelah dilakukan eksisi pada luka bakar
pasien. Kulit yang digunakan dapat berupa kulit produk sintesis, kulit manusia
yang berasal dari tubuh manusia lain yang telah diproses maupun berasal dari
permukaan tubuh lain dari pasien (autograft). Daerah tubuh yang biasa digunakan
sebagai daerah donor autograft adalah paha, bokong dan perut. Teknik
mendapatkan kulit pasien secara autograft dapat dilakukan secara split
thickness skin graft atau full thickness skin graft.
Bedanya dari teknik – teknik tersebut adalah lapisan-lapisan kulit yang diambil
sebagai donor. Untuk memaksimalkan penggunaan kulit donor tersebut, kulit donor
tersebut dapat direnggangkan dan dibuat lubang – lubang pada kulit donor
(seperti jaring-jaring dengan perbandingan tertentu, sekitar 1 : 1 sampai 1 :
6) dengan mesin. Metode ini disebut mess grafting. Ketebalan dari
kulit donor tergantung dari lokasi luka yang akan dilakukan grafting,
usia pasien, keparahan luka dan telah dilakukannya pengambilan kulit donor
sebelumnya. Pengambilan kulit donor ini dapat dilakukan dengan mesin „dermatome‟
ataupun dengan manual dengan pisau Humbly atau Goulian. Sebelum dilakukan
pengambilan donor diberikan juga vasokonstriktor (larutan epinefrin) dan juga
anestesi.
Prosedur operasi skin grafting sering
menjumpai masalah yang dihasilkan dari eksisi luka bakar pasien, dimana
terdapat perdarahan dan hematom setelah dilakukan eksisi, sehingga pelekatan
kulit donor juga terhambat. Oleh karenanya, pengendalian perdarahan sangat
diperlukan. Adapun beberapa faktor yang mempengaruhi keberhasilan penyatuan
kulit donor dengan jaringan yang mau dilakukan graftingadalah:
§ Kulit donor setipis mungkin
§ Pastikan kontak antara kulit donor dengan
bed (jaringan yang dilakukan grafting), hal ini dapat dilakukan dengan cara :
o Cegah gerakan geser, baik dengan
pembalut elastik (balut tekan)
o Drainase yang baik
o Gunakan kasa adsorben
Penatalaksanaan 6c
yaitu:
1.
Clothing : singkirkan
semua pakaian yang panas atau terbakar. Bahkan pakaian yang menempel dan tidak
dapat dilepaskan maka dibiarkan sampai face cleaning.
2.
Colling : dinginkan
dengan daerah yang terkena luka bakar dengan menggunakan air mengalir selama 20
menit, hindari hipotermia (penurunan suhu dibawah normal, terutama pada anak
dan orang dewasa). Cara ini efektif sampai dengan 3jam setelah kejadian luka
bakar, kompres dengan air dingin dan berikan analgesic
3.
Cleaning: pembersihan
dilakukan dengan zat anastesi untuk mengurangi rasa sakit, dengan membuang
jaringan yang sudah mati, proses penyembuhan akan lebih cepat dan resiko
infeksi berkurang.
4.
Chemoprophylaxis :
pemberian anti tetanus dapat diberikan pada luka yang lebih dalam dari
superficial partial-tickness. Pemberian krim silver sulvadianzin untuk
penanganan infeksi
5.
Covering : penutupan
luka bakar dengan kassa. Luka bakar superficial tidak perlu ditutup dengan
kassa atau bahan lain nya. Pembalutan luka bertujuan untuk mengurangi
pengeluaran panas yang terjadi akibat hilangnya lapisan kulit akibat luka bakar
6.
Comforting : dapat
dilakukan pemberian pengurang rasa nyeri
Penangan awal sesuai
dengan prinsip advanced trauma life support yaitu: ABC
L.
PENGKAJIAN
KEPERAWATAN
Pengkajian Head to toe :
Pemeriksaan kepala dan leher
·
Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah
terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar.
·
Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya
benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok
kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar.
·
Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu
hidung yang rontok.
·
Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena
intake cairan kurang.
·
Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan
serumen
·
Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai
kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan
·
Pemeriksaan thorak / dada
Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak
maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru,
auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi
·
Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri
pada area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
·
Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi
merupakantempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai
sumber infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter.
·
Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru
pada muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
·
Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa
menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang
hebat (syok neurogenik).
·
Pemeriksaan kulit
Merupakan pemeriksaan pada daerah yang mengalami luka bakar (luas dan kedalaman
luka). Prinsip pengukuran prosentase luas uka bakar menurut kaidah 9 (rule of
nine lund and Browder).
Pengkajian
Persistem :
a)
Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan
rentang gerak pada area yang sakit;gangguan massa otot, perubahan tonus.
b)
Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT):
hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok
listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik);
pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
c)
Integritas
ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan,
kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal,
menarik diri, marah.
d)
Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase
darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan
kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan
ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar
kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik
gastrik.
e)
Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
f)
Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan
refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok
listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan
(syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera
listrik pada aliran saraf).
g)
Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama
secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan
suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon
pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf;
luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h)
Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama
(kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam
sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera
inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar
lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor
(oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
i)
Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak
terbukti selama 3-5 harisehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada
beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat,
dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan
dengan kehilangan cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam
sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar.
Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen
penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti
kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera
secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan
dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya
lebih sedikit di bawah nekrosis.Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka
aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal
tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda
motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
M.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1.
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
2.
Nyeri akut
3.
Kerusakan integritas
kulit
4.
Kekurangan
volume cairan
5.
Risiko penurunan
curah jantung
6.
Risiko perubahan
perfusi jaringan cerebral
7.
Risiko Infeksi
N.
INTERVENSI
KEPERAWATAN
1.
Ketidakefektifan
bersihanjalan nafas : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau
obstruksi saluran napas guna mempertahankan jalan napas yang bersih.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
jalan nafas pasien bersih
Kriteria Hasil :
1.
Tidak terdapat suara
ronchi
2.
Pasien menggunakan
tidak menggunakan O2
3.
RR : 16-24x/menit
4.
Pasien tidak batuk
5.
Tidak ada hambatan
dalam bernafas
Rencana Intervensi :
Intervensi
|
Rasional
|
1. Monitor rate, irama, kedalaman, dan usaha
respirasi
2. Monitor gerakan dada, amati simetris, penggunaan
otot aksesori, retraksi otot supraclavicular dan interkostal
3. Monitor suara napas tambahan
4. Monitor pola napas : bradypnea, tachypnea,
hyperventilasi, napas kussmaul, napas cheyne-stokes, apnea, napas biot’s dan
pola ataxic
5. Auskultasi bunyi nafas tambahan; ronchi,
wheezing.
6. Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi
dispnea.
7. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea; lakukan
penghisapan (suction)
|
1. Menentukan
tingkat gangguan yang terjadi dan membantu dalam menetukan intervensi yang
akan diberikan.
2. Menunjukkan
keparahan dari gangguan respirasi yang terjadi dan menetukan intervensi yang
akan diberikan
3. Suara napas tambahan dapat menjadi indikator
gangguan kepatenan jalan napas yang tentunya akan berpengaruh terhadap
kecukupan pertukaran udara.
4. Mengetahui
permasalahan jalan napas yang dialami dan keefektifan pola napas klien untuk
memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.
5. Adanya bunyi ronchi menandakan terdapat
penumpukan sekret atau sekret berlebih di jalan nafas.
6. Posisi memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan
upaya pernapasan. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan
meningkatkan gerakan sekret ke jalan nafas besar untuk dikeluarkan.
7. Mencegah obstruksi atau
aspirasi. Penghisapan dapat diperlukan bia klien tak mampu mengeluarkan
sekret sendiri.
|
2. Ketidakefektifan pola nafas : Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan bronkospasme.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam pola nafas pasien efektif
Kriteria Hasil :
1.
Pasien
menggunakan tidak menggunakan O2
2.
RR :
16-24x/menit
3.
Tidak ada
pernafasan cuping hidung
4.
Tidak ada
retraksi dinding dada
Rencana Intervensi:
RENCANA INTERVENSI
|
RASIONAL
|
1. Monitor frekuensi
kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. Catat upaya pernafasan termasuk
penggunaan otot bantu pernafasan / pelebaran nasal.
2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas
seperti krekels, wheezing.
3. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi.
4. Observasi pola batuk dan karakter sekret.
5. Dorong/bantu pasien dalam nafas dan latihan batuk.
6. Kolaborasi
- Berikan
oksigen tambahan
- Berikan humidifikasi tambahan misalnya : nebulizer
|
1. Kecepatan biasanya mencapai kedalaman pernafasan
bervariasi tergantung derajat gagal nafas. Expansi dada terbatas yang
berhubungan dengan atelektasis dan atau nyeri dada
2. Ronkhi dan wheezing menyertai obstruksi
jalan nafas / kegagalan pernafasan.
3. Duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan
memudahkan pernafasan.
4.Kongesti alveolar mengakibatkan batuk sering/iritasi. 5. Meningkatkan/banyaknya sputum dimana gangguan ventilasi dan ditambah ketidak nyaman upaya bernafas. 6. Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas, memberikan kelembaban pada membran mukosa dan membantu pengenceran sekret. |
3.
Kerusakan
Integritas Kulit : Perubahan
pada epidermis dan dermis
Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam integritas kulit pasien
dapat membaik
Kriteria
Hasil :
1.
Integritas
kulit baik
2.
Tidak
ada lesi
3.
Luka
sembuh
4.
Tidak
terdapat tanda infeksi
Rencana
Intervensi:
intervensi
|
Rasional
|
1.
Monitoring integritas kulit (luas dan kedalaman lesi)
2.
Monitoring TTV
3.
Lakukan perawatan luka
4.
Beritahu pasien untuk tetap menjaga kebersihan di daerah sekitar luka
5.
Lakukan kolaborasi pemberian antibiotik
|
1.
Menentukan seperti apa luka yang di alami pasien
setelah post op
2.
Monitoring TTV terutama suhu akan membantu mengetahui
adanya tanda infeksi
3.
Perawatan luka akan meminimalkan terjadinya infeksi]
4.
Mencegah luka terkontaminasi oleh benda asing
5.
Mempercepat penyembuhan dengan teknik farmakologik
|
O. REFERENSI
Huda Amin. 2017. Asuhan Keperawatan Praktis Jilid II.
Jakarta : EGC
Herdman
Heather. 2017. Diag nosis Keperawatan NANDA. Jakarta : EGC
Moorhead
Sue. 2017. Nursing Interventions And Classifications.
Jakarta : EGC
Moorhead
Sue. 2017. Nursing Outcomes And Classifications.
Jakarta : EGC
No comments:
Post a Comment